La tos crónica: un problema de difícil solución?

Un motivo de consulta bastante frecuente, es el paciente que concurre por presentar tos persistente, sin otros síntomas, y sin una causa evidente que la provoque. Este síntoma genera problemas diagnósticos y, a la hora de identificar la causa que lo produce y tomar la conducta terapéutica correcta, tendremos en claro que, en la mayor parte de los casos, el problema no se resuelve solicitando complejos estudios diagnósticos sino, por el contrario, analizando la historia del paciente y obteniendo conclusiones que se desprendan del interrogatorio, el examen físico y el análisis preliminar de las causas que pueden producirla y cual de ellas se considera más probable. 

La "tos crónica" se define como una tos de de más de tres semanas de duración, y puede persistir hasta 8 semanas y aún más, y lo llamativo es que el propio paciente que la padece no encuentra una razón evidente que la pueda producir, siendo esta incertidumbre la que lleva a la consulta con el médico.

En muchos casos, se hace apresuradamente el diagnostico de "tos psicógena". Esta conducta es errónea, ya que previamente hay que diagnosticar otras causas importantes de tos, y dejar el diagnostico de tos psicológica para el final. En este articulo desarrollaremos brevemente cuál es la metodología de razonamiento que seguimos para orientar y llegar al diagnóstico correcto.

La tos como mecanismo de defensa del organismo, también puede producir complicaciones

Indudablemente, la tos es un reflejo de defensa del organismo en contra de agentes externos que ingresan para dañarlo. La razón de su existencia es provocar una expulsión de los agresores por la vía respiratoria.

Cuando el reflejo se inicia por la irritación o inflamación de las fosas nasales y senos paranasales, se produce un impulso nervioso que corre a lo largo del nervio trigémino hasta las raíces posteriores de la medula espinal. El centro de la tos se halla en la medula, y al recibir el impulso nervioso, se desencadena una orden a los músculos espiratorios, produciéndose el acceso de tos.

Cuando el reflejo se inicia en la faringe (garganta) el impulso nervioso es transmitido por el nervio glosofaríngeo, siguiendo igual recorrido. Cuando el reflejo se inicia en el diafragma y en el pericardio, es transmitido por el nervio frénico. Y finalmente, cuando se inicia en el oído, traquea, bronquios, esófago, estomago y pleura, es transmitido por el nervio vago.

Cuando se produce el acceso de tos, aumenta la presión dentro del tórax a niveles superiores a 300 mmHg y la velocidad del aire que se expulsa alcanza los 800 Km. por hora. Esto explica las complicaciones que se pueden producir durante un acceso de tos.

Las complicaciones que se pueden producir, pueden ser inocentes o tan graves que puede estar en riesgo la vida. Hipotensión arterial, sincope tusígeno, ruptura de las venas de la nariz, disminución de la frecuencia cardiaca, arritmias, embolia cerebral, radiculopatía vertebral cervical aguda, hernia inguinal, ruptura del bazo, incontinencia urinaria, prolapso vesical, fracturas de costillas, lesión de los músculos respiratorios y abdominales (desgarro y ruptura), neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo, son algunas de las complicaciones que se pueden presentar durante un acceso de tos.

Esto es, sin ninguna duda, la razón por la cual, la tos crónica debe ser estudiada y tratada. Evitar las complicaciones de la tos es una tarea de prevención (prevención terciaria). En este punto radica uno de los puntos mas importantes del tema que tratamos.

Los signos de "alarma"

Antes de comenzar con el análisis de las posibles causas que pueden producir la tos crónica en nuestro paciente, debemos investigar si no hay signos que indiquen "alarma" que requieran estudios precoces.

Si hay expectoración abundante, podrá estar indicando bronquiectasias, que son dilataciones bronquiales severas que producen insuficiencia respiratoria.

La fiebre, sudoración, perdida de peso y perdida de sangre por la boca (hemoptisis) podrán indicar patología maligna o infecciosa, como tuberculosis, linfoma, o cáncer de pulmón.

Cuando el paciente presenta importante falta de aire y fatiga (disnea) acompañando a la tos, deberemos investigar la posibilidad de enfermedad obstructiva de la vía aérea (asma o epoc), insuficiencia cardiaca, o fibrosis pulmonar.

De no estar presentes ninguno de estos signos de alarma, podremos continuar con tranquilidad una secuencia diagnostica con estudios o con tratamiento de prueba, ya que el resto de las causas nos brindan mas tiempo.

De lo mas simple a lo más complejo

La primera posibilidad a tener en cuenta, debe ser siempre la más sencilla y evidente. Si el paciente ha padecido recientemente un cuadro de infección de vías respiratorias, por ejemplo, una bronquitis, debemos saber que la tos puede persistir por 3 a 8 semanas luego de la infección, solo por irritación de la vía aérea. En este caso, se puede indicar tratamiento con antihistamínicos, descongestivos o broncodilatadores, y solamente tendremos en cuenta otras causas si el síntoma persiste mas allá de las 8 semanas. De modo que, como primer paso investigaremos si el paciente ha sufrido una infección respiratoria reciente, y si ese es el caso, iniciaremos el tratamiento especifico esperando la respuesta al mismo, que será positiva en la mayor parte de los casos.

La segunda posibilidad a tener en cuenta, es el habito de fumar. Sin ninguna duda, deberemos indicar al paciente que suspenda el habito de fumar, lo cual mejora la tos en todos los casos pero, en general, no la resuelve totalmente. La radiografía de tórax debe ser siempre solicitada para el estudio de una tos de mas de 8 semanas de duración, y especialmente debe ser solicitada en los pacientes fumadores, ya que estos tienen alto riesgo de padecer cáncer de pulmón (debe ser siempre investigado aun cuando es la causa, afortunadamente, menos frecuente). Pero, lo más común en el paciente fumador es el riesgo de padecer bronquitis crónica (inflamación crónica de las vías aéreas producida por el tabaco), por lo que habrá que solicitar una espirometría para determinar el grado de obstrucción de la vía aérea. Conclusión: ante un paciente fumador, el consejo es suspender el habito de fumar, solicitar una radiografía de tórax y una espirometría, y mientras aguardamos los estudios, indicar un antitusivo común.

Suponiendo que nuestro paciente no fuera fumador y que la radiografía de tórax que solicitamos en todos los casos fuera normal, hay que interrogar que medicación esta recibiendo en forma permanente. La tercera posibilidad a tener en cuenta es el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora (el enalapril es el ejemplo mas común). Esta medicación produce tos seca crónica en el 15% de los pacientes que la toman, aproximadamente. La tos es seca y se produce sensación de irritación o picazón de garganta. Generalmente aparece a la semana de iniciado el tratamiento, pero también puede producirse mas adelante, hasta los seis meses. De modo que, si mi paciente se halla en tratamiento con enalapril o similares, deberá ser reemplazado por otra droga similar (la mas parecida es el losartan). Si la droga era la causa, la tos desaparecerá en 1 a 4 días después de haber suspendido el tratamiento (excepcionalmente puede llegar a persistir hasta 4 semanas.

Si la tos persiste mas allá de 8 semanas, y las medidas tomadas hasta este momento no la han resuelto, o si nuestro paciente no tiene ninguno de los tres antecedentes mencionados, habrá que pasar al segundo nivel de diagnostico, que requiere estudios más específicos: el goteo post nasal, el asma variante tos, y el reflujo gastroesofágico. Estas tres entidades son conocidas como la "triada patogénica" y son causantes de tos crónica en casi el 100%  los casos en pacientes no fumadores, que no están en tratamiento con enalapril y que la radiografía de tórax es normal.

La "triada patogénica": goteo post nasal, asma y reflujo gastroesofágico

Si no hay antecedentes evidentes de asma o reflujo gastroesofágico, la cuarta posibilidad a tener en cuenta es el "goteo post nasal", o síndrome de tos de vías aéreas superiores, que es el trastorno mas frecuente de estos tres. Se presenta en pacientes con rinitis alérgica, rinitis crónica no alérgica o sinusitis crónica. El paciente presenta secreción nasal persistente (goteo de nariz), sensación de secreciones en la faringe (que tragan permanentemente) y necesidad de limpiar repetidamente la garganta. Al examen de la garganta, se ven secreciones en la pared posterior, y signos de inflamación crónica producida por las secreciones. Ante un paciente que tiene antecedentes conocidos de alguna de estas patologías o que presenta los síntomas mencionados, solicitaremos una radiografía de senos paranasales para investigar la sinusitis crónica e iniciaremos un tratamiento de prueba con antihistamínicos y descongestivos, como también podremos indicar corticoides nasales (fluticasona y otros) que seguramente resolverán el problema. En casos en que se sospeche infección sinusal, estarán indicados los antibióticos.

La quinta posibilidad a tener en cuenta, es el asma. Los bronquios del paciente que padece asma son mas reactivos a estímulos alérgicos y se contraen, cerrando el paso del aire hacia los pulmones. El asma clásico, presenta disnea (fatiga, falta de aire) y sibilancias (silbidos respiratorios), y el paciente habitualmente ya conoce su padecimiento. Pero hay un tipo de asma que solo se presenta con tos (asma variante tos) y no presenta ningún otro síntoma. La tos en el asma, es característicamente nocturna o durante el ejercicio, y va acompañada de falta de aire (disnea). En este caso, se solicitara una espirometría para hacer el diagnostico (informara obstrucción reversible de las vías aéreas), y quizás sea necesario solicitar un test de metacolina si la espirometría no aclara el diagnostico. En el caso de que podamos confirmar el asma como causa de la tos crónica, los broncodilatadores y los corticoides inhalatorios serán los tratamientos a tener en cuenta. Si las pruebas no son concluyentes y el paciente no tiene signos de otras causas productoras, se podrá iniciar tratamiento de prueba con corticoides inhalados o broncodilatadores, y evaluar la respuesta. Si la tos desaparece el diagnostico habrá sido el correcto.

El reflujo gastroesofágico es la "vuelta" del alimento y del acido clorhídrico desde el estomago hacia el esófago, y produce una irritación del esófago importante (esofagitis por reflujo). Este reflujo también puede ascender a lo largo de todo el esófago y llegar a la traquea, produciendo una irritación importante y tos como consecuencia. De modo que es la quinta posibilidad a tener en cuenta. La tos, en este caso, no se presenta durante la noche sino al levantarse y durante el día al caminar. Ante un paciente que tiene antecedentes ya conocidos de reflujo gastroesofágico o presenta sintomatología claramente característica, podremos iniciar tratamiento de prueba mientras solicitamos las pruebas diagnosticas. Seriada gastroduodenal con investigación de reflujo, test de Bernstein, Manometría esofágica, endoscopia y monitoreo de ph. esofágico en 24 horas, son los estudios que tenemos a disposición para confirmar el diagnostico y ver el grado de inflamación que presenta el esófago. El tratamiento mas utilizado en la actualidad son los inhibidores de la bomba de protones (lansoprazol, omeprazol, pantoprazol), las drogas que aumentan el vaciamiento del estomago (cinitaprida y otras), y las medidas naturales: evitar alimentos que inducen reflujo, abandono del cigarrillo, fraccionar las comidas, evitar acostarse hasta luego de 3 horas de la comida, elevar la cabecera de la cama con tacos de 15 cm. Una vez implementado el tratamiento, la tos comienza a mejorar dentro del primer mes del tratamiento, pero puede llegar a tardar hasta 3 meses en resolver completamente.  

Otras causas menos frecuentes a tener en cuenta

En el paciente fumador, la bronquitis crónica y el cáncer de pulmón son dos causas a tener siempre en cuenta. Los pacientes que sufren de bronquitis crónica por el cigarrillo, tienen tos con expectoración blanquecina durante tres meses continuos por año. Se da en el 5% de los casos de tos crónica pero debe ser tenida en cuenta porque es una expresión de progresión a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad que va progresivamente lesionando el tejido pulmonar hasta llegar a la insuficiencia respiratoria crónica y necesidad de utilizar oxigeno continuo, por lo que se considera una enfermedad grave. La solución es suspender rápidamente el habito de fumar, lo cual asegura la detención de la enfermedad. El cáncer de pulmón es causa de tos crónica en el 2% de los casos, pero siempre debe ser descartado con una radiografía de tórax, que siempre solicitamos en pacientes fumadores que presentan tos crónica.

La bronquitis eosinofílica es una inflamación de los bronquios por sustancias a los que esta expuesto el paciente en su ámbito laboral o familiar. Es una reacción alérgica, que produce tos seca, sin expectoración, y que presenta eosinófilos en el análisis del esputo del paciente (células que intervienen en la alergia). Es una variante del asma, y tendrá un gran beneficio con el tratamiento con corticoides inhalatorios.

El tratamiento "no especifico"

Solo cuando no ha sido factible individualizar claramente la causa que produce la tos en mi paciente, y cuando los tratamientos anteriores no han dado resultado, el galeno podrá instituir un tratamiento inespecífico, como agentes agentes antitusivos que actúan inhibiendo el reflejo de la tos en el sistema nervioso central: agentes no narcóticos (dextrometorfano) y narcóticos (codeína, morfina y similares). también podrá utilizar corticoides inhalatorios y bromuro de ipratropio.

En este caso, directamente actuamos sobre el síntoma "tos", sin importar la causa subyacente, que no ha podido ser aclarada. Es la ultima estrategia a tener en cuenta, y no se puede implementar hasta haber investigado todas las causas que enumeramos anteriormente. 

Conclusión: errores en el manejo cotidiano de la tos crónica

La tos crónica en pacientes que no muestran una causa evidente, que no son fumadores y en los que la radiografía de tórax y el examen físico son normales (no arrojan datos orientadores), son un verdadero desafío diagnostico en medicina. De ninguna manera debemos cometer el error de rápidamente considerar la tos como de origen "psicológico", sin antes haber estudiado al paciente, haber investigado causas frecuentes y haber intentado tratamientos de las causas mas frecuentes para intentar resolver el síntoma.

Es muy frecuente que un paciente desestime una posibilidad diagnostica porque no ha observado síntomas de la misma. Por ejemplo, es muy frecuente que, cuando proponemos al paciente iniciar tratamiento para el reflujo gastroesofágico, no este muy convencido de la necesidad porque no ha observado "síntomas claros de reflujo". Recordemos que la tos crónica puede ser el único síntoma, y no necesariamente debemos tener el cuadro "completo" de reflujo gastroesofágico para iniciar un tratamiento de prueba y confirmación diagnostica.

Suspender un tratamiento por considerar que no ha sido efectivo, sin haber esperado el tiempo suficiente y sin haber llegado a dosis máximas de la medicación, es un error frecuente. Muchas veces, la ansiedad del paciente por resolver el síntoma lleva a generar este tipo de error. Por ejemplo, en el caso del reflujo gastroesofágico no podremos decir que el tratamiento no es efectivo hasta que hayan transcurrido por lo menos tres meses, con dosis máxima de inhibidores de la bomba de protones, agentes proquinéticos y medidas higiénico dietéticas que han sido descriptas.

La tos crónica, sin una causa evidente, genera miedo y ansiedad en el paciente y lo incita a pensar que esta padeciendo una enfermedad maligna. Es muy lógico que esto suceda. Pero como hemos visto en este articulo, las enfermedades malignas solo están presentes en un muy bajo porcentaje de casos. De modo que, si bien hay que investigarlas siempre y descartarlas, en la mayor parte de los casos, no están presentes. Conocer este concepto y tener una idea del espectro diagnostico en tos crónica, genera cierta tranquilidad y nos ilustra acerca de las posibles causas que serán estudiadas.

Educar en salud es siempre prevenir y tender hacia la mejoría de la calidad de vida en la población. 

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