INFLUENZA

 (GRIPE ESTACIONAL Y PORCINA)

Ante todo queremos aclarar que, hablar de "influenza" y de "gripe", es exactamente lo mismo. A partir de ahora, para facilitar la comprensión del tema, hablaremos con cualquiera de los dos términos indistintamente, teniendo ambas el mismo significado.

Por otra parte, aclaramos que a los fines de llegar en forma clara a toda la población, cuando desarrollamos este tipo de artículos, hablaremos desde los conceptos mas básicos hasta los mas complejos que necesiten conocer. De modo que, para aquellos con mayor conocimiento acerca del tema, solicitamos sepan disculpar que hagamos referencia, por momentos, a temas muy conocidos y difundidos. No todos los que prestan atención a estos artículos tienen la misma carga de información, y nuestro deseo es que el tema quede claro para todos, sin excepción.

Desde hace mucho tiempo sabemos que, cualquier tipo de influenza puede sufrir serias complicaciones y hasta producir la muerte, sobre todo en los pacientes mas susceptibles, que se detallan mas adelante en este mismo articulo. Todos los años indicamos y recomendamos la vacunación antigripal, sobre todo en los pacientes mas susceptibles y de mayor riesgo. Con respecto al tema "influenza porcina" o "influenza tipo A", lo único que cambia es el tipo de virus y que, por ende, la vacuna es diferente. Antes solo disponíamos de la vacuna para la gripe estacional. Pero deseamos que quede totalmente claro que cualquier tipo de influenza o gripe, puede producir complicaciones graves y mortales.

HAY TRES FAMILIAS DE VIRUS QUE PRODUCEN GRIPE O INFLUENZA

Hay tres familias de virus que producen gripe, y es importante conocerlas a los fines de posicionarnos correctamente.

	Virus de la gripe tipo "A":  Se originó en las aves. De allí paso al cerdo y posteriormente a los seres humanos. Actualmente hay cuatro subtipos, que mas adelante describimos.
	Virus de la gripe tipo "B":  Solo infecta a la especie humana. No tiene reservorio en los animales. Su capacidad de infección es mas reducida. Es el virus típico de la "gripe humana".
	Virus de la gripe tipo "C":  Menos popular, porque raramente infecta a los humanos. La infección puede pasar inadvertida porque no produce síntomas.

El virus que produjo la pandemia en el año 2009, fue el virus de la gripe tipo "A" subtipo H1N1.

HAY ANTECEDENTES DE CUATRO PANDEMIAS PRODUCIDAS POR EL VIRUS DE LA INFLUENZA TIPO "A"

A lo largo del siglo XX, hubo tres pandemias conocidas:

	Año 1918: Gripe española. Producida por el subtipo H1N1. Hubo 40-100 millones de muertes. Afecto a jóvenes de aproximadamente 25 años. No hubo vacuna disponible.
	Año 1959: Gripe asiática. Producida por el subtipo H2N2. Hubo 2 millones de muertes. Afectó niños pequeños y adultos jóvenes. La vacuna estuvo disponible en forma tardía.
	Año 1969: Gripe de Hong Kong. Producida por el subtipo H3N2. Produjo 1 millón de muertes. Afectó niños pequeños y adultos jóvenes. La vacuna estuvo disponible en forma tardía.

LA CEPA DEL TIPO "A" H1N1 ES LA QUE PRODUJO LA PANDEMIA 2009

La "gripe porcina" es una enfermedad respiratoria de los cerdos. Los afecta, comúnmente, en los meses del otoño y del invierno, y les producen una gripe severa, pero la tasa de mortalidad es baja. El virus "clásico" de la influenza de los cerdos es el H1N1 del tipo A, pero los cerdos también pueden infectarse con los virus de la gripe humana o de las aves (aviar). Cuando sucede esto, los virus sufren mutaciones (cambian sus genes) y pueden surgir nuevos virus de la mezcla entre los virus de la gripe porcina con los de la gripe humana o aviar. A lo largo de los años, han surgido diferentes variaciones, siendo actualmente, cuatro los virus que producen la gripe porcina.

Hay cuatro tipos de virus que producen la gripe en los cerdos actualmente. Los cuatro son virus del tipo "A": VIRUS "A" H1N1, VIRUS "A" H1N2, VIRUS "A" H3N2, Y VIRUS "A" H3N1. De los cuatro tipos, el mas clásico es el VIRUS "A" H1N1, y es el que produjo la pandemia en el año 2009.

Dijimos que los cerdos son afectados, habitualmente, por cualquiera de los virus de la gripe porcina, pero que también pueden ser infectados por los de la gripe humana o de las aves (aviar). Lo mismo ocurre con los humanos: habitualmente, son infectados por los virus de la gripe humana, y si bien es infrecuente, también pueden contagiarse de los cerdos y ser afectados por cualquiera de los virus de la gripe porcina. El humano se contagia por cercanía directa con un cerdo enfermo: de aquí deducimos que el brote siempre comienza a partir de un humano infectado, que son habitualmente aquellos que trabajan faenando a los cerdos (trabajadores de la industria porcina) o niños que se acercan a un cerdo infectado y juegan con el.

Posteriormente, esas personas que contrajeron la enfermedad por el contacto directo con los cerdos, pueden transmitirla por contacto a otros humanos, de la misma manera que se produce el contagio de la gripe humana. Cuando la persona afectada tose o estornuda, transmite los virus a las personas que están en su cercanía. También los humanos pueden contagiarse al tocar algún objeto que tenga el virus, y luego llevarse las manos a la boca o a la nariz. De estos conceptos se deducen formas de prevención: la utilización de barbijos (para evitar la transmisión por vía aérea) y el correcto lavado de manos (para evitar la transmisión desde objetos contaminados).

Desde diciembre del 2005 a febrero del 2009 se han reportado 12 casos de infecciones por el virus de la influenza porcina en seres humanos. De modo que es una situación verdaderamente infrecuente.

El virus A H1N1 que produce la gripe porcina en el humano es una cepa diferente de la del virus que la produce en el cerdo. Por esta razón, la vacuna solo está disponible a partir del 2010. La vacuna contra la influenza estacional no produce protección especifica contra el virus, solo brinda una protección parcial e inespecífica.

SOSPECHA DEL CUADRO:

ENFERMEDAD RESPIRATORIA FEBRIL

La posibilidad de portación de gripe porcina, se hace sobre la base del cuadro clínico: fundamentalmente, síndrome febril mayor de 38.5º C, con compromiso general importante (letargo, adormecimiento, decaimiento importante, falta de apetito, dolores musculares, cefalea - dolor de cabeza - frontal importante) y compromiso respiratorio (tos con fuerte compromiso respiratorio) desde el mismo comienzo del cuadro. La cefalea y las mialgias (dolores musculares) son síntomas marcadores. A veces pueden también producirse dolor de garganta, rinitis, nauseas, vómitos y diarrea, pero no en todos los casos. Lo mas frecuente es que no se presenten. 

También es muy importante el antecedente epidemiológico: haber estado en contacto dentro de los siete días anteriores con un amigo o familiar que haya sufrido una influenza probablemente porcina, es el dato mas importante: de contraer un cuadro gripal dentro de esos siete días, automáticamente debo considerar la posibilidad de que el cuadro gripal sea producido por el mismo virus. El mismo criterio debemos adoptar con respecto a la procedencia de un país extranjero que ya sabemos esta afectado por la cepa: si hubo contagio, el cuadro se producirá dentro de los siete días, y a los fines prácticos, deberá ser considerado como gripe porcina hasta que se demuestre lo contrario, iniciando el tratamiento (sobre todo si el paciente tiene condiciones de riesgo). 

EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO SE REALIZA POR HISOPADO

Cuando hay un caso sospechoso, se debe practicar un hisopado (muestra de secreción del aparato respiratorio), dentro de los primeros 4 a 5 días de comenzada la enfermedad, que es el periodo en que el virus se elimina por las secreciones y puede contagiar (sin embargo, algunas personas, especialmente los niños, pueden contagiar durante 10 días o más). Esta muestra es enviada a un centro de diagnóstico, donde se realizan las pruebas de laboratorio. 

Una vez confirmado el cuadro, debe iniciarse el tratamiento antiviral del afectado y preventivo de los contactos (seguimiento de los contactos: actuar si se declara algún cuadro gripal en los mismos, asumiendo que es por virus A). 

COMO SE RECONOCE LA ENFERMEDAD EN LOS CERDOS

En el cerdo, debemos sospechar enfermedad cuando se produce aparición repentina de fiebre, depresión, tos (gruñido), secreciones en la nariz y en los ojos, estornudos, dificultad para respirar, enrojecimiento o inflamación de los ojos, y perdida del apetito (interés por la comida).

Es frecuente que, una vez producida la enfermedad en uno de los cerdos, sea transmitida rápidamente al resto de la manada, produciendo una enfermedad severa, siendo baja la tasa de mortalidad. Como esta enfermedad es común en los cerdos y se produce anualmente, existe una vacuna que es aplicada a los animales y que previene la enfermedad. Se sabe que el 30 al 50% de los cerdos han tenido contacto con el virus H1N1 en algún momento.

LA OMS DEFINE EL RIESGO DE PANDEMIA EN SEIS NIVELES

La Organización Mundial de la Salud (OMS), dispone de una clasificación de alerta que es aceptada por el resto de los organismos internacionales. Se compone de seis fases, de las cuales, las tres primeras, implican la enfermedad en los animales, con pocos casos humanos. El salto a la fase 4, implica contagio de persona a persona, y se considera preocupante y predictor de posible pandemia (epidemia mundial).

	FASE 1: el virus circula entre los animales (domésticos o salvajes), pero aún no ha producido ningún caso en humanos.
	FASE 2: el virus ya ha sido transmitido a alguna persona, lo cual se considera como una potencial amenaza de pandemia.
	FASE 3: el virus se comienza a transmitir de humano a humano, afectando grupos cerrados de personas.
	FASE 4: el virus se transmite de persona a persona y ya es capaz de producir brotes comunitarios. El riesgo de pandemia es aun mayor, pudiendo o no producirse definitivamente.
	FASE 5: el virus se transmite de persona a persona, y se verifica en al menos dos países de una misma región. El riesgo de pandemia es inminente y exige tomar medidas preventivas de expansión de la enfermedad.
	FASE 6: el brote de la enfermedad ya se registra en más países de distintas regiones. Implica que la pandemia ya ha comenzado. Se deben centrar los esfuerzos en tratar de controlarla. Ya no es posible ejercer acciones preventivas de propagación.

LA ENFERMEDAD SE INICIA POR LAS VÍAS RESPIRATORIAS

Todos las familias de virus de la influenza ingresan en el organismo por las vías respiratorias. Se reproducen en las células epiteliales de la garganta, produciendo dolor en la zona. Posteriormente, el virus avanza sobre el aparato respiratorio (pulmón - bronquios), produciendo tos importante y la sintomatología característica de la gripe.

En ocasiones, la afección del pulmón se expresa como una neumonía, que al progresar compromete la capacidad de oxigenación del pulmón en forma severa, pudiendo causar la muerte en pocas horas. Aparentemente, el virus de la influenza A tiene especial predilección por el compromiso pulmonar, aunque no siempre produce este grave compromiso (edema de pulmón: los alvéolos pueden llenarse de liquido inflamatorio). Es por eso que, ante la sospecha clínica de compromiso pulmonar, está indicado solicitar radiología de tórax y dosaje de oxigeno en sangre, para evaluar el grado de compromiso respiratorio.

La afectación de los pulmones produce una disminución de las defensas, lo que posibilita que otras bacterias ingresen al organismo y se agrave aún más el cuadro (sobre infección bacteriana). Esta situación puede ser manejada con esquemas antibióticos de amplio espectro. 

¿COMO PODEMOS REALIZAR PREVENCIÓN?

El contagio se produce desde los cerdos a los seres humanos y de humanos a humano, fundamentalmente por vía respiratoria (al toser o estornudar) y tocando elementos infectados llevándose luego las manos sin lavar a la boca o a la nariz. El contagio no se produce comiendo carne de cerdo o sus productos derivados. El virus de la gripe porcina NO SE TRANSMITE POR LOS ALIMENTOS. Sin embargo, los alimentos deben ser manipulados y cocidos de manera adecuada. 

Para aquellos que deben mantener un contacto con un paciente sospechoso o con gripe porcina confirmada (cuidadores)

	Colocación de barbijo al estar en contacto directo con el paciente o en la misma habitación.
	Lavado de manos frecuente y cuidadoso con agua y jabón, luego de tocar los objetos del paciente o al mismo paciente.
	No tocarse los ojos, la nariz o la boca, porque esto puede precipitar el ingreso del virus al organismo.
	Aislar al paciente en una habitación y no permitir el ingreso del resto del grupo familiar a la misma
	Si el cuidador inicia un cuadro sospechoso de gripe, realizar el test de detección y comenzar la toma de oseltamivir en dosis de 75 mg día (adultos)
	Si alguno de los niños del mismo grupo familiar inicia un cuadro sospechoso de gripe, realizar el test de detección y comenzar con oseltamivir según peso.

Para aquellos que han tenido contacto directo con pacientes que están cursando con un cuadro sospechoso de gripe porcina

	Dentro de los siete días del contacto, esta el mayor riesgo de contraer la enfermedad.
	Hay que tener en cuenta que el caso sea confirmado por el test de detección.
	Si el caso no ha sido confirmado, pero la sospecha es alta, iniciar la misma conducta que el paciente cuidador que esta en contacto directo con el paciente portador de gripe porcina.

Para toda la población

	Hay una vacuna disponible, conocida en el mercado como "trivalente". Esta vacuna contiene el virus común y el virus A H1N1.
	Lavado de manos frecuente con agua y jabón.
	No saludar con besos ni dando la mano.
	No compartir alimentos. vasos o cubiertos.
	Ventilar y permitir la entrada del sol en la casa, las oficinas y en todos los lugares cerrados.
	Abrigarse y evitar cambios bruscos de temperatura.
	No tocarse los ojos, la nariz o la boca, porque esto puede permitir el ingreso del virus al organismo.
	Tratar de evitar el contacto cercano con personas enfermas. El contagio se produce cuando la persona enferma tose o estornuda.
	Comer frutas y verduras que contengan vitamina A y C (zanahoria, naranja, mandarina, limón, etc.)
	Si se produce la enfermedad, se recomienda el aislamiento en casa (para no contagiar otras personas) por el termino de cinco dias como minimo.
	vacunación anual contra la influenza estacional (vacuna antigripal común). Si bien no produce anticuerpos específicos contra el virus de la gripe porcina, brinda cierto grado de protección que es muy útil.
	La vacuna contra la influenza estacional en el hombre, puede proteger parcialmente contra el VIRUS A H3N2, pero no contra los VIRUS A H1N1 de la influenza porcina.
	Si esta disponible la vacuna especifica contra la gripe porcina, aplicarla anualmente o ante la denuncia del primer caso confirmado en la ciudad en que reside.
	Los que mayor riesgo tienen de presentar complicaciones graves al contraer cualquier tipo de gripe y especialmente la gripe porcina, son todos los pacientes mayores de 65 años tengan o no una condición de riesgo, y todos aquellos pacientes menores de 65 años que sufran condiciones respiratorias, cardiacas o de la inmunidad en forma crónica: insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, enfermedades valvulares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, enfermedades hematológicas malignas, HIV, y toda enfermedad que pueda producir compromiso del sistema inmunológico en forma crónica (son estos pacientes los mas susceptibles a realizar complicaciones serias y evolucionar en forma desfavorable ante la contracción de una influenza, ya sea porcina o no).

¿CUALES SON LOS FÁRMACOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR?

El virus posee, en su superficie, dos proteínas: hemaglutinina y neuraminidasa. La hemaglutinina es responsable de la fijación del virus a las células y es la que le da la potencia o virulencia. La neuraminidasa es la que se encarga de la propagación del virus a todas la células del organismo. Los medicamentos antivirales actúan sobre esta ultima proteína, bloqueando su acción. Como el medicamento actúa directamente sobre el virus, no tiene sentido indicar el tratamiento si no hay infección por el virus confirmada o alta sospecha clínica de la misma.

Hay cuatro medicamentos que están autorizados en los Estados Unidos para la prevención y el tratamiento de la influenza porcina: amantadina, rimantadina, oseltamivir y zanamivir (esto corresponde al nombre de la droga, no al nombre comercial). Sin embargo, los virus recientes aislados de humanos portadores de la gripe porcina, son resistentes a las dos primeras: amantadina y rimantadina. Por lo tanto, hoy se recomienda la utilización del oseltamivir o del zanamivir.

El tratamiento debe ser iniciado dentro de las 72 horas de iniciada la sintomatología en las influenzas confirmadas por A H1N1, o cuando la sospecha clínica es muy alta.

Las complicaciones pulmonares (neumonía y edema pulmonar), reciben tratamiento aparte, con antibióticos de amplio espectro y corticoides. Habitualmente se utiliza una combinación de amoxicilina - clavulánico conjuntamente con claritromicina, para cubrir la mayor cantidad de gérmenes que pueden estar sobre infectando el pulmón y los bronquios.

CONCLUSIÓN

Todos los años, durante el periodo otoño - invierno, el ser humano es afectado por la gripe (influenza) producida por el virus B (influenza humana). Se conoce que esta afección habitual en los humanos, puede producir cuadros graves en aquellos que tienen factores de riesgo: todos los mayores de 65 años, y aquellos menores de 65 años que sufren alguna afección especifica como asma, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, inmunodepresión o inmunosupresión, insuficiencia renal, entre otros. De modo que, habitualmente y en forma anual, indicamos la vacunación antigripal especialmente a estos pacientes de alto riesgo. Se sabe que esta vacunación aumenta la protección del organismo contra el virus, y previene las complicaciones graves. Aquel que no este vacunado y sea portador de algunas de estas condiciones, tendrá mayor riesgo de sufrir una complicación grave por el virus, debida a la acción del mismo virus o a una sobreinfección bacteriana.

En lo que respecta a la gripe porcina (virus A), es producida por transmisión de la enfermedad de un cerdo a un humano que esta en contacto directo con el, y después transmitida de humano a humano. La transmisión a humanos se produce periódicamente (hubo tres pandemias en el siglo pasado), y esta relacionada a factores que por el momento se desconocen. En este caso, el virus parece ser especialmente perjudicial para el humano, y todos los casos reportados de muerte han sido relacionados con la aparición de neumonía grave. Aun habiendo una vacuna disponible, lo mas importante es conocer las medidas de prevención posibles, para evitar contraer la enfermedad, sobre todo en los pacientes que tienen los factores de riesgo que hemos enunciado. Se recomienda la vacunación especifica contra el virus A H1N1, sobre todo en los grupos de riesgo que se han mencionado, porque son los mas proclives a sufrir complicaciones graves y mortales. 

La vacuna contra la nueva cepa de la gripe porcina ya esta disponible en el mercado. Actualmente, es indicada en toda la población, conjuntamente con la vacuna de la gripe estacional.    

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