INFECCIÓN URINARIA

Las infecciones urinarias son cuadros de frecuente aparicion en la practica clinica diaria. Son más frecuentes en las mujeres que en los hombres, y es importante diagnosticarlas en los niños, para prevenir consecuencias y complicaciones futuras.

Son producidas por el desarrollo de bacterias en el arbol urinario: desde la vejiga, ascendiendo por los ureteres, hasta ambos riñones. En la mayor parte de los casos, su aparición no implica graves consecuencias ni causas subyacentes de importancia, pero la práctica clinica indica que debemos estar atentos y, en muchos casos, solicitar estudios que comprueben que las vias urinarias estan indemnes, y no hay una patologia subyacente que requiera otro tratamiento.

Pueden provocar desde un simple cuadro de "cistitis" hasta infecciones urinarias altas graves, conocidas como "pielonefritis". En ambos casos, los tratamientos son enfocados en diferente forma.

En este artículo, explicaremos brevemente que tipos de infecciones urinarias conocemos y como se detectan en la práctica diaria. 

LOS CUADROS QUE SE PUEDEN PRESENTAR

Las infecciones urinarias son producidas por bacterias en general. Solo en casos muy excepcionales, ciertos virus y hongos.

La bacteria responsable más frecuente es la "Escherichia Coli", en el 85% de los casos. Otras bacterias que pueden producirlas son Klebisella, Proteus, Enterobacter, Enterococo, Psudomona, Estafilococo y Serratia.

Los virus que ocasionalmente pueden producirlas son el Coxsakie y el Adenovirus. Dentro de los hongos, la Candida puede ser tambien productora de infecciones urinarias.

De todas formas, la mas frecuente es la producida por la Escherichia Coli. El resto de los organismos se ven en casos especiales como por ejemplo, pacientes con compromiso de su inmunidad o que han sido sometidos a maniobras diagnosticas instrumentales.

Hay distintos cuadros que se pueden presentar, que varian en gravedad y forma de tratamiento.

Pielonefritis aguda: es una infeccion urinaria "alta" que compromete el tejido del riñon. Habitualmente se presenta con fiebre y escalofrios importantes, dolor en la zona de los riñones (de uno o de ambos lados, segun el caso) o en el abdomen, ardor para orinar (disuria), nauseas y vomitos, y marcado aumento en la frecuencia de la miccion (el paciente siente deseos de orinar muy frecuentemente). La orina puede ser turbia y con olor desagradable, y puede haber perdida de sangre y proteinas en la misma. En lineas generales, es un cuadro severo que requiere de urgente atencion medica e instalacion de un tratamiento antibiotico.

Pielonefritis aguda "subclinica": Es similar al primer caso. La infeccion se produce en todo el arbol urinario y  compromete el tejido del riñon, pero por distintas razones, produce poca sintomatologia. Seria como una "infeccion urinaria oculta" y debe ser sospechada en ciertos casos por el medico tratante. De no hacer correcto tratamiento en este caso, por minimizar el cuadro por falta de sintomas, y de repetirse varios episodios similares, con el tiempo podra conducir a una pielonefritis cronica.

Pielonefritis cronica: es la consecuencia de varios episodios de pielonefritis aguda, que no han sido correctamente diagnositcados y tratados. Despues de varias infecciones del riñon, se produce finalmente una "secuela" en el mismo, con cicatrices que entorpecen su correcto funcionamiento, produciendo insuficiencia renal cronica o hipertension arterial severa y persistente. Es muy importante, en este caso, recordar que el correcto diagnostico y tratamiento de las infecciones urinarias previene la aparición de esta forma de infeccion urinaria, cuyas consecuencias son muy graves para el funcionamiento renal.

Cistitis: es solo una infeccion urinaria "baja". Compromete la vejiga y se presenta con ardor para orinar, aumento de la frecuencia de la miccion, deseo imperioso de orinar (urgencia miccional), y puede presentar incontinencia urinaria (ver nuestro articulo sobre incontiencia urinaria). Habitualmente no produce temperatura. Es un cuadro leve en general, pero en ciertos casos debe ser considerada como pielonefritis para evitar las complicaciones que se dijeron mas arriba.

Bacteriuria asintomatica: es una infeccion urinaria que no produce ningun tipo de sintoma y que se descubre solamente por un urocultivo, donde se evidencia el desarrollo de germenes. En las mujeres embarazadas, se hace la busqueda sistematicamente de esta entidad, no siendo necesario hacerlo en toda la poblacion.

Infeccion urinaria recurrente:es aquella infeccion urinaria que se repite en el tiempo (mas de dos episodios de infeccion en seis meses o cuatro en un año).

LA DISURIA AGUDA EN LA MUJER

El termino "disuria" significa "ardor o quemazón al orinar". Es un sintoma que el 30% de las mujeres presentará a lo largo de su vida, y debemos conocer a que puede corresponder.

En el 70%  de los casos, estará indicando infeccion urinaria baja (cistitis o infeccion de la vejiga).

El 30% restante puede correponder a otras entidades, a saber:  infeccion subclinica o aguda del riñon (pielonefritis subclinica o pielonefritis aguda, ya fueron nombradas anteriormente), infeccion de la uretra (uretritis) por clamidia o gonococo (gonorrea), o sencillamente infeccion de la vagina (vaginitis).

Para ir acercando el diagnostico y tomar la decision correcta de tratamiento, el cuerpo medico tendra a disposicion, sencillamente, el sedimento urinario (analisis de orina) y el urocultivo. En el sedimento urinario, se pueden observar celulas indicadores de infeccion (leucocitos y piocitos) y en el urocultivo se puede identificar la bacteria que esta produciendo la infeccion y determinar a que antibioticos es sensible.

Es importante que el paciente conozca como se realizar correctamente un urocultivo, ya que, el error en la tecnica para tomar la muestra, puede dar resultados erroneos.       

De modo que el simple sintoma de "ardor al orinar", no debe ser menospreciado y debera motivar la consulta al medico ya que puede representar una simple cistitis sin compromiso del riñon, o estar representando compromiso del riñon, con daños en su estructura o funcion.

COMO TOMAR LA MUESTRA PARA EL UROCULTIVO

Antes de comenzar a tomar la muestra, la paciente debera higienizar sus genitales externos con agua y jabon, enjuagando cuidadosamente para evitar que restos de jabon caigan en la muestra.

La muestra para el urocultivo, se toma en un frasco esteril que se compra en una farmacia. El factor mas importante a tener en cuenta, es que no debe estar "contaminada" por germenes externos a la orina. Para ello, debemos abrir el frasco con mucho cuidado, evitando tocar con los dedos las superficies internas del frasco. Se desenrosca la tapa con cuidado y se coloca hacia arriba en una superficie limpia. En la otra mano, tenemos el frasco esteril, que queda a la espera de la muestra de orina.

Luego de haber abierto y preparado el frasco, habra que tener en cuenta que la mejor orina para el estudio es la del "chorro medio". Para ello, primero se descarta el primer chorro de orina y luego, se procede a orinar dentro del frasco. Una vez que el frasco este lleno casi hasta el tope, lo retiraremos y procederemos a finalizar de orinar libremente, fuera del frasco .

Una vez lista la toma de la muestra, debera ser entregada en el laboratorio dentro de las 2 horas. Si esto no fuera factible, debera guardarse en la heladera para evitar el crecimiento de las bacterias.

TRATAMIENTO

Un vez orientado el diagnostico, se inicia el tratamiento antibiotico. No es necesario solicitar urocultivo cuando el cuadro clinico es de infeccion urinaria baja, en paciente sana no embarazada. No hay sospecha, en este caso, de pielonefritis subclinica o pielonefritis aguda.

En el caso de tratarse de una infeccion urinaria baja (cistitis) sin evidencias de infeccion renal oculta o pielonefritis, y habiendose descartado la vaginitis y uretritis, en una mujer no embarazada, se indicara tratamiento antibiotico por 3 dias, utilizando drogas como trimetoprima + sulfametoxazol, norfloxacina, nitrofurantoina o ciprofloxacina.

En el caso de pacientes embarazadas con infeccion urinaria baja, estaran indicados antibioticos del genero de las cefalosporinas por 7 dias. Cefalexina, Cefadroxilo, cefaclor.

Los pacientes con sospecha de infeccion renal oculta o pielonefritis, recibiran tratamiento antibiotico por 14 dias, y deberan realizar, urocultivo pre y post tratamiento.

RECAIDAS Y REINFECCIONES

En algunas oportunidades, en el caso de las infecciones urinarias bajas, se produce nuevamente infeccion luego de finalizar el tratamiento antibiotico. Si esta infeccion se produce dentro de los 14 dias de finalizado el tratamiento antibiotico, se considera que es una recaida, y que no hubo curacion. En este caso, se debera comenzar nuevamente tratamiento antibiotico por 2 a 4 semanas, y estudiar el aparato urinario con ecografia renal o pielografia. 

Si el nuevo episodio se produce despues de los 14 dias, se considera que es una nueva infeccion y se interroga si la paciente utiliza diafragma como metodo anticonceptivo. Si es asi, se recomienda que cambie de metodo anticonceptivo (la causa probablemente sea el mismo diafragma). Si estos episodios se repiten 2 veces por año, se trata cada episodio y no es necesario hacer estudios adicionales. Si se repiten por mas de 3 veces en el año, se recomienda indicar tratamiento profilactico permanenente con antibioticos.

En el caso de las infecciones urinarias altas (pielonefritis), el caso es diferente ya que seguramente ya se han indicado estudio del arbol urinario y urocultivo, y se debe actuar en consecuencia.

CONCLUSIÓN

La infeccion urinaria mas frecuente en la mujer que presenta ardor al orinar, es la infeccion urinaria baja o cistitis. En este caso, no es necesario solicitar cultivos porque se asume que no hay compromiso del riñon (pielonefritis aguda). Es un cuadro leve, que resuelve con tres dias de tratamiento antibiotico y no trae consecuencias en el futuro.

Pero siempre debemos descartar infeccion renal oculta. Hay que solicitar cultivos de orina cuando se sospecha una pielonefritis subclinica, porque el paciente presenta factores de riesgo para tal condicion. En este caso, la sintomatologia es escasa (solo ardor al orinar) y el paciente puede tener infeccion renal oculta. Si se subestima este sintoma y esta consideracion, hay riesgo de que el paciente sufra secuelas renales en un futuro.

En el caso de que el cuadro clinico este hablando de una pielonefritis aguda (infeccion del riñon), no hay dudas, ya que el cuadro es lo suficientemente claro e importante en su presentacion, y el galeno ordenara un estudio del tracto urinario para descartar una malformacion o anomalia, e indicara urocultivo y tratamiento antibiotico por 14 dias.

Es decir, cuando el cuadro es moderadamente severo en su presentacion, practicamente no hay dudas y sabemos que hay que hacer. El verdadero problema surge cuando el cuadro es leve en su sintomatologia y el paciente o el medico subestiman el mismo,  pudiendo existir una infeccion renal oculta que puede traer complicaciones a futuro y requiere un tratamiento distinto. Reconocer este punto debil y estar atentos al problema significa, sin ninguna duda, ejercer la medicina preventiva en la practica clinica diaria. Tanto el medico como el paciente deben estar atentos a este tipo de situaciones de alerta, para evitar complicaciones a futuro.

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