¿QUE ES LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA?
Se trata de una proliferación (neoplasia) del tejido prostático, de características benignas.
La próstata es una glándula del sistema reproductor masculino, localizada delante del recto y debajo de la vejiga. Es del tamaño de una nuez y rodea la uretra . Esta última es un tubo que lleva la orina desde la vejiga al exterior.
La principal función de la próstata es producir líquido para el semen, el cual transporta los espermatozoides. Durante el orgasmo se presentan contracciones musculares que exprimen el líquido de la próstata dentro de la uretra y luego al exterior.
La hiperplasia prostática benigna es una entidad muy frecuente. El 50% de los hombres de 60 años y el 90% de los de 85 años tienen evidencia histológica microscópica de HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA. El 50% de los hombres con HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA microscópica tendrá un agrandamiento macroscópico de la glándula y, aproximadamente el 50% de éstos, desarrollará síntomas.
¿QUE SÍNTOMAS PUEDE PRODUCIR? (PROSTATISMO)
La hiperplasia de la próstata determina un aumento de la resistencia al pasaje de orina por la uretra y una respuesta del músculo de la vejiga que lucha contra dicha obstrucción, produciéndose el llamado “prostatismo”. El prostatismo esta compuesto por síntomas que se deben a la obstrucción, como dificultad para iniciar la micción, disminución de la fuerza y del calibre del chorro miccional, goteo postmiccional y sensación de vaciamiento incompleto (siente que no puede evacuar totalmente su vejiga) y síntomas que se deben a la lucha del músculo de la vejiga, que aumenta la contracción para vencer la obstrucción (músculo detrusor) y a la distensión de la vejiga, como urgencia miccional (el paciente siente urgencia para orinar y que no puede contener), polaquiuria (orina muchas veces y en forma muy frecuente) y nocturia (se levanta varias veces por la noche para orinar).
La hiperplasia benigna de la próstata es la causa mas frecuente de prostatismo en los pacientes a partir de los 50 años. Los síntomas se producen en forma lenta, a lo largo de varios meses, presentando periodos de mejoría y de empeoramiento. El paciente consulta manifestando temor de padecer una enfermedad maligna de la próstata. Sin embargo, en el cáncer de próstata, en general, los síntomas son de presentación brusca.
COMENZANDO EL DIAGNOSTICO: EN PRIMER LUGAR, BUSCAR OTRAS CAUSAS
El prostatismo, en un paciente que padece hiperplasia prostática, puede ser desencadenado por ciertas medicaciones, como agonistas colinérgicos, anticolinérgicos, antiespasmódicos, antagonistas cálcicos, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y agonistas beta, simpaticomiméticos, levodopa, beta bloqueantes, y diuréticos. Hay que referir al medico, entonces, el listado de la medicación que tomamos, para que el pueda evaluar si alguna de ellas pueda ser causa del prostatismo.
Es importante recordar que los descongestivos nasales y drogas utilizadas para el resfrío común o el síndrome gripal tienen un efecto que puede provocar síntomas de prostatismo en pacientes previamente asintomáticos, puede exacerbar los síntomas en pacientes sintomáticos o puede ser causa de una retención urinaria aguda en pacientes con síntomas de hiperplasia benigna de la próstata.
También hay otras enfermedades que pueden producir prostatismo, y son tenidas en cuenta por el medico de cabecera como diagnósticos alternativos. la cistitis, que es poco frecuentes en los hombres; la prostatitis, que es una entidad bastante frecuente, y se presenta sobre todo en individuos jóvenes; la litiasis vesical, que debe sospecharse en pacientes con antecedentes de litiasis renal; el cáncer de vejiga, que es poco frecuente pero hay que descartarlo siempre en pacientes mayores de 50 años con prostatismo y hematuria; la estrechez uretral, que también produce síntomas similares, y debe sospecharse cuando hay un antecedente traumático de la uretra, como por ejemplo cistoscopia, o uretritis a repetición; la vejiga neurogénica, que es la vejiga que no se puede contraer por compromiso de su innervación por el sistema nervioso autónomo y se da en pacientes que tienen trastornos neurológicos asociados.
Cuando los síntomas son de instalación brusca, y el paciente tiene dolor en la zona renal, disminución del apetito o perdida de peso, hay que descartar el cáncer de próstata: los síntomas obstructivos son idénticos a los de la hiperplasia benigna de la próstata. Sin embargo, para que un cáncer de próstata llegue a producir prostatismo debe estar muy avanzado.
¿CÓMO SE REALIZA EL DIAGNOSTICO?
El diagnóstico de HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA debe presumirse ante todo paciente de 50 años o más que consulta por síntomas obstructivos o irritativos urinarios, de progresión lenta, con remisión y reaparición espontáneas y que no tiene otra causa clara que explique dicha sintomatología.
El tacto rectal es la maniobra mas utilizada y conocida por todos. Al realizar el tacto rectal, la próstata suele estar aumentada de tamaño. El tamaño prostático también puede evaluarse por ecografía, siendo lo normal un volumen de 3Occ. Se considera que la próstata está agrandada si el volumen es > 4Occ. En general, si la próstata es grande, el diagnostico es hiperplasia benigna de la próstata, pero no siempre es así. también el medico evalúa la consistencia de la próstata, la cual se encuentra aumentada. Pero lo importante es cuando se palpa una consistencia similar a un nódulo duro como piedra o una masa dura, porque este dato es sospechoso de la presencia de un cáncer de próstata.
Se solicita un análisis de orina, para descartar otros diagnósticos y detectar complicaciones. Si hay piocitos en la orina, hay que descartar que los síntomas sean secundarios a una infección urinaria y solicitar un urocultivo. Si hay glóbulos rojos, el paciente deberá estudiarse ya que, si bien la hematuria puede ser una complicación de la hiperplasia benigna de la próstata, también puede deberse a cáncer de riñón o de vejiga.
La creatinina en sangre se solicita para evaluar la función del riñón. la posibilidad de que la hiperplasia prostática produzca una obstrucción crónica severa que lleve a la insuficiencia renal postrenal es rara, pero es posible. Si la creatinina está elevada, debe estudiarse el árbol urinario mediante una ecografía renal.
El anfígeno prostático especifico (PSA) se solicita habitualmente para detección de un eventual cáncer de próstata, pero es necesario saber que si es alto, no necesariamente implica que el cáncer este presente. También puede elevarse por la misma hiperplasia prostática.
El residuo postmiccional es la cantidad de orina que queda en la vejiga luego de una micción normal. Si es mayor a 150 ml se considera patológico, es decir, existe una obstrucción al tracto de salida vesical que impide que se elimine toda la orina que se encuentra en la vejiga o un impedimento del músculo vesical (detrusor) para contraerse eficientemente. La mejor forma de evaluar el RPM es mediante la “ecografía vesicoprostática con evaluación del RPM”. Se trata simplemente de una ecografía por vía abdominal de la vejiga y de la próstata antes y después de orinar. La evaluación del residuo postmiccional evalúa el grado de obstrucción. Los pacientes con residuo postmiccional elevado podrían tener una mayor tendencia a requerir tratamiento quirúrgico. También es útil para controlar la progresión de la enfermedad.
La Flujometría es un test no invasivo que se hace con un equipo simple y sencillo que tiene el urólogo que mide el volumen orinado en relación al tiempo. El flujo normal es > 15ml/seg. Cuando el resultado normal descarta, en principio, la presencia de obstrucción. Cuando el flujo muy bajo, en un paciente portador de hiperplasia de próstata, es mas probable que desarrolle retención urinaria aguda en algún momento.
El diagnóstico de hiperplasia benigna de la próstata es clínico y se establece mediante el interrogatorio. El examen físico y algunos estudios complementarios son útiles para evaluar el grado de obstrucción, descartar complicaciones y otros diagnósticos diferenciales. El relato típico (prostatismo de lenta progresión) determina que el médico establezca el diagnóstico presuntivo, luego descartará otros diagnósticos diferenciales o complicaciones de la hiperplasia mediante el interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios. Si éstos descartan una complicación u otro diagnóstico, el paciente tiene hiperplasia benigna prostática no complicada.
¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDE PRODUCIR LA HIPERPLASIA BENIGNA PROSTÁTICA?
Afortunadamente, las complicaciones son poco frecuentes. Las más conocidas y temidas son la retención urinaria y la insuficiencia renal. También puede complicarse con infecciones urinarias, macrohematuria y litiasis vesical.
En la retención urinaria, el paciente presenta en forma brusca imposibilidad de orinar: siente deseo imperioso, pero la obstrucción que ha “ocluido” la uretra, le impide orinar. La sensación que produce es muy desagradable, y la vejiga se distiende produciendo el conocido “globo vesical”, que es detectado por el medico del servicio de emergencias, en el examen físico. Por supuesto, la idea de la medicina preventiva es no llegar a este estadio, sino detectar tempranamente la hiperplasia prostática, antes de que se pueda producir obstrucción. El riesgo de retención urinaria sin tratamiento en pacientes con próstatas grandes y síntomas moderados a severos es del 7% en 4 años. Los principales factores de riesgo para desarrollar retención urinaria aguda son: la gravedad de los síntomas, el flujo urinario muy bajo, el agrandamiento prostático y la mayor edad.
¿CUÁLES SON LAS POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO?
El tratamiento con fármacos es la primera posibilidad. El grupo de drogas llamado bloqueantes alfa 1 adrenérgicos y el finasteride, son las mas efectivas y utilizadas. Otro grupo de drogas, la fitoterapia, también es muy importante, pero su eficacia es más controvertida.
Los Bloqueantes selectivos alfa 1 adrenérgicos (terazosina, doxazosina y tamsulosina), actúan relajando el músculo liso del cuello vesical y de la próstata y, por consiguiente, reducen la resistencia al flujo de la orina, mejoran el vaciado vesical y disminuyen los síntomas de prostatismo. Dentro de este grupo, la droga más utilizada es la terazosina. La respuesta al tratamiento tarda algunas semanas, y la mejoría sintomática es importante. Es una excelente opción farmacológica en los pacientes hipertensos en los que, además, puede funcionar como droga antihipertensiva. Puede producir efectos adversos como mareos, cansancio, hipotensión ortostática, somnolencia, rinitis y disfunción eréctil. Se administra en una sola toma diaria, preferentemente antes de dormir (para evitar la hipotensión ortostática). La doxazosina no difiere mayormente de la terazosina aunque algunos autores sugieren que tendría menos efectos adversos. La tamsulosina es similar a las otras dos. Causa menos mareos e hipotensión ortostática pero más trastornos eyaculatorios (eyaculación retrógrada).
El finasteride reduce los síntomas obstructivos, aumenta el flujo urinario y disminuye el tamaño prostático a largo plazo. Los síntomas mejoran en la mayor parte de los casos. Los efectos adversos son escasos: disfunción sexual eréctil, disminución de la libido, disminución del volumen del eyaculado. Es una droga eficaz para el tratamiento de la hiperplasia benigna de la próstata. Su uso prolongado (4 años) demostró modificar la progresión de la enfermedad (disminución de las retenciones urinarias agudas) y de la necesidad de recurrir a la cirugía en los pacientes con próstatas grandes (>4Occ). La mejoría de los síntomas recién se evidencia luego de un año de tratamiento, sólo es efectivo en pacientes con próstatas grandes (>4Occ) y si el paciente mejora con la droga, ésta debe utilizarse toda la vida ya que al dejarla, la próstata vuelve a crecer.
La Fitoterapia es el uso de plantas medicinales para mejorar los síntomas. En Argentina se conocen como “descongestivos prostáticos”. Hay más de 30 compuestos. Los más utilizados son la Serenoa repens, el Pygeum africanum y el β sistosterol. No se conoce bien su mecanismo de acción. No tienen efectos adversos de importancia. Los pacientes que toman serenoa repens mejoran el flujo urinario y los síntomas nocturnos.
La cirugía es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sintomática pero, a su vez, es el que tiene el mayor riesgo de complicaciones.
La resección transuretral (RTU) es la técnica quirúrgica más utilizada. Produce notable mejoría en los síntomas. La intervención es breve, se utiliza anestesia peridural o general y se extrae tejido prostático por vía uretral. El alta puede darse a los 2 6 3 días. Un 5 a un 30% de pacientes pueden sufrir complicaciones, como el sangrado, la infección, estrechamiento de la uretra, incontinencia urinaria. El paciente puede reiniciar su actividad física y sexual al mes de la cirugía. No debería causar disfunción sexual eréctil, sin embargo, entre un 10 a un 15% de los pacientes presentan esta complicación.
Existen otras técnicas quirúrgicas como la incisión transuretral (ITU) que se usa sólo en próstatas menores de 3Occ. El láser es otra técnica quirúrgica en la que se aplica láser por vía uretral. Cada vez se usa más, principalmente porque requiere sólo una noche de internación, o incluso ninguna. Se realiza con anestesia general y no puede obtenerse material para biopsia. Existen nuevas técnicas quirúrgicas corno la radiofrecuencia y la electrovaporización transuretral que tienen, aparentemente, la misma eficacia que la resección transuretral pero con menor morbilidad y menor costo. Los síntomas irritativos y el sangrado postquirúrgicos son casi nulos y el paciente vuelve a su casa al día siguiente de la cirugía y sin sonda.
La prostatectomía a cielo abierto se usa para próstatas excesivamente grandes (> de 50 CC) o cuando hay patología vesical asociada (litiasis, divertículos). Se extrae parte de la glándula prostática por vía abdominal. Se utiliza anestesia peridural y el paciente debe permanecer internado durante cinco días. Mejoran los síntomas notablemente. Puede presentar disfunción sexual eréctil y eyaculación retrógrada.
Es importante destacar que, luego de cualquiera de los procedimientos quirúrgicos mencionados siempre queda tejido prostático remanente, por lo que el paciente puede presentar, a largo plazo, recidiva de los síntomas.
