LA HEPATITIS ALCOHÓLICA
El alcoholismo es un problema realmente serio de la medicina preventiva, y es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos. El excesivo consumo de alcohol, en forma permanente y persistente produce alteraciones en varios órganos del cuerpo humano, como el sistema nervioso central, estomago, esófago, páncreas, sistema cardiovascular, y en el hígado.
Se calcula que, los jóvenes, pierden 30 años de vida por el consumo excesivo de alcohol. La mortalidad es especialmente elevada en ellos.
El órgano que más sufre con la ingesta alcohólica crónica excesiva, es el hígado. Los grandes bebedores pueden desarrollar hígado graso (esteatohepatitis alcohólica), hepatitis alcohólica, o cirrosis hepática. Un 1% de las personas que beben más de 30 gramos por día de alcohol, sufrirán cirrosis hepática, y el 6% de los que consumen mas de 120 gramos diarios, también lo harán.
La hepatitis alcohólica es un serio trastorno inflamatorio del hígado producido por el alcohol, y puede ser causa de muerte en un gran porcentaje de los casos, ya que, en muchos casos, ni siquiera el transplante hepático puede salvar la vida de estos pacientes.
El 40% de los pacientes que sufren hepatitis alcohólica muere dentro de los seis meses de iniciado el síndrome, y la medicina, hoy por hoy, no puede ofrecer ninguna estrategia curativa para estos pacientes.
¿QUIÉNES PUEDEN SUFRIR HEPATITIS ALCOHÓLICA?
La hepatitis alcohólica es un grave trastorno inflamatorio del hígado producido por la ingesta crónica de alcohol en forma excesiva, y que puede conducir a la insuficiencia hepática y a la muerte. Se produce en pacientes que consumen aproximadamente, promedio, 100 gramos de alcohol por día, durante varios años (décadas).
Aproximadamente, según estadísticas, el 20% de los pacientes bebedores crónicos sufrirán hepatitis alcohólica.
Para calcular cual es la ingesta diaria de alcohol en gramos, debemos comprender el concepto de "graduación alcohólica" de las bebidas.
La graduación alcohólica o grado alcohólico volumétrico de una bebida alcohólica es la expresión en grados del número de volúmenes de alcohol (etanol) contenidos en 100 volúmenes del producto, medidos a la temperatura de 20 ºC. Se trata de una medida de concentración porcentual en volumen.
A cada unidad de porcentaje de alcohol en el volumen total le corresponde un grado de graduación alcohólica. Así, se habla de un vino con una graduación de 13,5° cuando tiene un 13,5% de alcohol, o sea, 135 ml de etanol por litro, o lo que es lo mismo, 13.5 gramos por litro.
En las etiquetas de las bebidas alcohólicas, el grado alcohólico volumétrico se indica mediante el uso de la palabra «alcohol», o la abreviatura «alc.», seguida del símbolo «% vol.». En el ejemplo anterior, la inscripción de la etiqueta podría ser: "alc. 13,5% vol. ".
El tipo de alcohol consumido no influye sobre el problema, sino la cantidad diaria promedio ingerida de etanol.
No es de extrañar que también pueda producirse en una paciente que tiene antecedentes de ingesta excesiva, y que haya suspendido el consumo varias semanas antes de iniciado el cuadro. En este caso, el hígado esta presentando la enfermedad, afectado por el consumo excesivo previo, cuyos efectos ya son irremediables.
¿CÓMO SE PRESENTA LA HEPATITIS ALCOHÓLICA?
La ictericia (coloración amarillenta de la piel y de las mucosas) y la insuficiencia hepática, en un paciente varón entre 40 y 60 años (edad típica de aparición), que tiene el antecedente de varios años de consumo excesivo de alcohol (100 gramos por día), es la forma mas característica de presentación clínica.
Con respecto al sexo, cabe aclarar que las mujeres están claramente mas predispuestas a presentar esta enfermedad, pero como el consumo excesivo es mucho mas frecuente en el hombre, finalmente la enfermedad es mas frecuente en hombres, no porque sean mas susceptibles, sino porque están mas expuestos al problema.
La ictericia comienza en forma rápida y puede estar acompañada por fiebre, ascitis (liquido en el abdomen) y perdida de masa muscular proximal (esto es otro efecto del alcohol conocido sobre los músculos).
Aquellos que sufren una hepatitis alcohólica grave, podrán presentar encefalopatía hepática, por la falla en la función del hígado (excesiva producción de amonio).
COMO HACEMOS EL DIAGNOSTICO
Ante la sospecha del diagnostico, en el examen clínico podrá verificarse que el hígado esta aumentado de tamaño y será doloroso a la palpación ejercida por el medico.
En análisis de laboratorio, se notara un aumento de glóbulos blancos, y alteraciones del hepatograma (aumento de bilirrubina, aumento de las enzimas hepáticas y disminución del tiempo de coagulación).
Se deberán tener en cuenta otras enfermedades del hígado que pueden dar cuadros parecidos: el hígado graso en la obesidad, la hepatitis producida por virus (aguda o crónica), hepatitis producida por medicamentos que ingiere el paciente, hepatitis autoinmune, y el hepatoma (cáncer de hígado). Estas enfermedades deberán ser descartadas según los antecedentes del paciente, su examen clínico y la biopsia hepática (de ser necesario).
también es necesario descartar infecciones generalizadas mediante cultivos de sangre y orina, cultivo del liquido en abdomen (ascitis) y radiografías de tórax.
Al solicitar una ecografía hepática, se podrán identificar los abcesos hepáticos, el hepatoma y la obstrucción de la vía biliar (cálculos), que pueden producir síntomas parecidos a la hepatitis alcohólica.
En caso de ordenarse una biopsia hepática, su análisis microscópico podrá mostrarnos lesión de los hepatocitos (células del hígado), con cuerpos inflamatorios en su interior y glóbulos de grasa (acumulo de grasa inducido por el alcohol). La biopsia será de utilidad para confirmar el diagnostico, pero no es imprescindible y deberá ser específicamente indicada, dado que tiene cierto riesgo de sangrado.
¿PORQUE SE PRODUCE LA HEPATITIS ALCOHÓLICA?
Los mecanismos de acción del alcohol, todavía se hallan en estudio. Sin embargo, y a grandes rasgos, se sabe que el alcohol es metabolizado en el hígado centro de las células hepáticas (hepatocitos). Este metabolismo produce una serie de cambios químicos que finalmente termina en la activación de las células de Kupffer (depuradoras de desechos), las cuales comienzan a producir radicales libres y una sustancia conocida como Factor de necrosis tumoral, el cual tiene un papel protagónico en la generación de la inflamación del hígado.
El mecanismo bioquímico de producción de la enfermedad es muy complejo, pero a los fines de conceptualizarlo podríamos decir, finalmente, que la acción toxica persistente del alcohol sobre las células del hígado produce una serie de reacciones químicas que finalmente desencadenan la inflamación hepática (hepatitis) que lesiona el hígado y lo lleva hacia la insuficiencia hepática, situación muy grave y mortal.
COMO ENFOCAMOS EL TRATAMIENTO
Una vez confirmado el diagnostico, se hará un análisis del caso en particular del paciente, para aproximar una definición en cuanto a su pronostico, según tablas internacionales de calculo de riesgo de muerte. De este análisis, surgirán las posibilidades de tratamiento, y se definirá cual es la medicación mas adecuada para el paciente.
El primer objetivo a lograr con el paciente, es la suspensión de la ingestión de alcohol. Sin lograr este objetivo, el resto de las terapias serán ineficientes. Para ello, se programa una línea de apoyo psicoterápico, donde se analizan las causas de la adicción, y se ayuda al paciente a mantener el alejamiento del alcohol.
Si la medición inicial de la gravedad indica que el paciente se beneficiara con corticoides, se inicia el tratamiento con prednisona, 40 mg día durante 28 días. Al finalizar la primera semana de tratamiento, se podrá realizar una evaluación para ver si el paciente se esta beneficiando con el tratamiento corticoide. De ser favorable esta evaluación, se continuara con el tratamiento por el periodo que fuera necesario, y si la evaluación es desfavorable, se podrá indicar el cambio de droga: podrá utilizarse pentoxifilina.
La pentoxifilina, utilizada en dosis de 400 mg día, reduce la producción de Factor de Necrosis tumoral, y mantiene la función renal, la cual puede comenzar a fallar, produciendo el síndrome hepato renal, situación de mucha gravedad y con una alta mortalidad.
Medicaciones recientemente estudiadas, como el infliximab y el etanercept, podrían ser altamente beneficiosas para el tratamiento, porque reducen el Factor de Necrosis Tumoral, pero también producen efectos adversos graves y su indicación deberá estar altamente justificada y evaluada por el cuerpo medico.
Estos pacientes presentan siempre un grado importante de desnutrición muscular. Para apoyar esta alteración, se instala un programa de soporte nutricional que tiene como objetivo revertir la malnutrición. Esta indicado administrar alimentación por vía enteral (con sonda nasogástrica) o parenteral (por vía endovenosa) que asegure un aporte calórico de 35 a 40 Kcal. por kilogramo de peso corporal y por día, y un aporte de proteínas de 1.5 gramos por kilogramo por día.
Drogas como la vitamina E y la silimarina, son agentes antioxidantes que disminuyen la producción de radicales libres en el hígado, contribuyendo a controlar la inflamación y el cuadro clínico.
Dado que el trasplante hepático requiere un período de abstinencia previo, dicha intervención ha sido considerada una contraindicación absoluta en la hepatitis alcohólica. según la bibliografía, es altamente improbable que los pacientes con insuficiencia hepática por hepatopatía alcohólica que no se recuperan dentro de los 3 primeros meses de abstinencia sobrevivan al transplante. En consecuencia, los centros de trasplante hepático se enfrentan a un dilema cuando se presenta un paciente bebedor que empeora su cuadro a pesar de haber suspendido y mantener la abstinencia al alcohol, haberse implementado un adecuado soporte nutricional, tratamiento corticoide y otros elementos del manejo médico. En este grupo de pacientes, el transplante hepático no seria efectivo.
CONCLUSIÓN: COMO REALIZAR PREVENCIÓN
No hay duda de que el consumo excesivo de alcohol durante varios años tiene una alta probabilidad de producir hepatitis alcohólica, y que 40% de estos pacientes, tendrán mal pronostico y sufrirán la muerte. El hecho de haber dejado el alcohol, no impide que varias semanas mas tarde se produzca una hepatitis alcohólica, producto del sufrimiento y ataque al hígado durante varios años anteriores.
No podemos conocer a ciencia cierta, en que medida nuestro hígado será susceptible a enfermarse: si es o no más propenso que el resto de los pacientes. Por lo tanto, la primera medida preventiva y por excelencia, es detener el consumo de alcohol excesivo en toda la población, conociendo cual es el consumo que se considera excesivo, como explicamos en este articulo. Aquellos pacientes que consumen alcohol en forma habitual, deberán concurrir a la consulta para aclarar, por un lado, si el consumo es excesivo, y por otro, si hay algún factor psicológico subyacente que puede ser orientado por el equipo de salud.
La segunda medida preventiva seria, en paciente que consumen alcohol en forma crónica y excesiva, controles periódicos del hepatograma para evaluar la repercusión que esta teniendo el alcohol en su hígado. Esta medida preventiva no es la ideal, pero ayuda a detectar la enfermedad en forma precoz, y explicar al paciente en que medida el alcohol esta afectando su salud. Además, permite actuar en forma precoz, sabiendo que la intervención terapéutica tendrá mas posibilidades de éxito.
Pero sin ninguna duda, detrás del consumo excesivo de alcohol en forma crónica, hay una alteración psicológica subyacente que debe ser orientada en forma precoz, y que es la que esta produciendo el problema. La detección precoz de desequilibrios psicológicos y la implementación de un buen programa de psicoterapia y tratamiento farmacológico, ayudarán a estos pacientes a comprender su problema y a controlar, en forma temprana, el consumo excesivo de alcohol, con una clara mejoría de su calidad de vida y un eficiente control de los efectos nocivos que el alcohol produce en nuestro organismo.
En este sentido, lo que mejor que nos puede pasar es que, esos pacientes que se sienten dependientes del consumo excesivo de alcohol (adicción al alcohol), reconozcan su problema y concurran a la consulta en etapa temprana, para poder ayudarlos y apoyarlos con todas las herramientas de que actualmente dispone la medicina preventiva.
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