EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA TERCERA EDAD

La evaluación funcional es un proceso multidisciplinario, que tiene como objetivo determinar la capacidad y los problemas funcionales, médicos y psicosociales de los pacientes en la tercera edad.

Se realiza con el objetivo de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento a largo plazo, para corregir las distintas situaciones que aumentan el riesgo de producir enfermedades o limitan la capacidad del paciente en la vida diaria.

Es diferente de la evaluación medica corriente, y va dirigida específicamente a detectar en forma temprana los distintos problemas que afectan a los pacientes en la tercera edad, a los fines de realizar intervenciones terapéuticas precoces, evitando las progresión de las complicaciones.

Si bien la evaluación de la tercera edad es un proceso continuo que se desarrolla en cada consulta con el medico de cabecera, la evaluación funcional se realiza en el caso de detectar algún problema o discapacidad en el paciente, a los fines de profundizar la causa del mismo. Se le dedica un día especial y una consulta mas prolongada, para realizar una serie de interrogatorios y tests a cargo de personal especializado en los criterios de evaluación y en los objetivos que se desean lograr.

Además intenta determinar las necesidades reales de hospitalización del paciente o la indicación de colocarle un cuidador.

INICIANDO LA EVALUACIÓN FUNCIONAL: EL INTERROGATORIO

En principio, en el interrogatorio del paciente se incluyen preguntas que evalúan aspectos como el aislamiento, comunicación social, caídas, deterioro sensorial y cognitivo e incontinencia urinaria.

Es muy importante que el médico tenga en cuenta que muchos ancianos sufren abuso. El abuso puede ser físico pero también psicológico y moral, como por ejemplo no permitirles controlar su propio dinero, gritarles o no participarlos de la vida familiar.

Cada vez que el medico evalúa a un paciente anciano piensa en qué se le podría rehabilitar, teniendo en cuenta la cantidad de patologías crónicas que padecen (hipertensión, artrosis, constipación, falta de memoria, hipoacusia, etc.) y las características sociales de dicho periodo de la vida (mucho tiempo libre, depresión, soledad, etc.).

Como no es fácil encontrar el momento para mantener una consulta preventiva en los pacientes ancianos, Fundaprev planifica un control de salud anual y cita al paciente a la consulta para realizar el chequeo de su salud. Es en este momento donde el medico detecta condiciones que pueden traer distintos problemas, e indica otro momento para realizar la evaluación funcional.

Es importante que los familiares tengan en cuenta el medio ambiente donde vive el paciente. Aspectos como la distribución de los muebles, la intensidad de la luz, si tienen una lámpara cerca de la cama para cuando se levantan por la noche, barras en la bañadera, que no haya felpudos o alfombras donde puedan resbalarse, higiene en su ropa y en la casa, etc., son aspectos importantes que influyen en la vida diaria de los pacientes ancianos. Debemos detectar situaciones de riesgo y comunicarlas al medico durante la evaluación para intentar determinar adecuadamente las necesidades y las intervenciones que hay que tomar.

La “automedicación” es frecuente. Algunas veces, drogas como la aspirina, laxantes, vitaminas y benzodiacepinas, no son consideradas por los pacientes como drogas y no las nombran cuando el médico pregunta sobre la medicación que toman. Hay que tener en cuenta que el riñón disminuye su capacidad de eliminación hasta en un 40% en los mayores de 70 años, aun cuando los análisis de laboratorio arrojen una función renal normal. De modo que la edad modifica el metabolismo de muchos medicamentos. Esto determina un cierto peligro de intoxicación, sobre todo con medicamentos que tienen poco margen terapéutico (ejemplo: digital). Hay un caso típico que hay que observar y que pocas veces se tiene en cuenta: el diazepam y todas las benzodiacepinas. En el adulto joven, el diazepam permanece en el organismo aproximadamente 20 horas hasta que se finaliza su eliminación total, y en el paciente anciano puede llegar hasta las 80 horas. Como este tipo de medicación, habitualmente el paciente anciano consume cada 24 horas, se produce acumulación de la droga en el organismo y, el paciente, con cada dosis acumula cada vez más drogas. Esta es una causa frecuente de caídas, síndrome confusional, enlentecimiento de las funciones intelectuales, etc.

CONTINUANDO CON LA EVALUACIÓN FUNCIONAL: EL EXAMEN FÍSICO

El examen físico en la evaluación funcional es el próximo paso a seguir. Durante el mismo, varios ítems merecen especial énfasis, en virtud de las condiciones crónicas que afectan a los pacientes de este grupo etáreo.

El control de la presión arterial es uno de ellos. Aproximadamente el 50% de estos pacientes es hipertenso, y ya esta demostrado que la detección precoz y el tratamiento de la hipertensión es altamente beneficioso en este periodo de la vida.

En pacientes mayores de 65 años, no es infrecuente encontrar casos de hipertensión falsa o “pseudo hipertensión”. En estos casos, en el paciente se encuentra hipertensión en la consulta, se lo medica y al controlarlo nuevamente en la próxima consulta, los valores de presión arterial continúan iguales y el paciente refiere que la medicación no le cae bien. En este caso, puede suceder que el registro de la tensión arterial sea erróneo, porque la rigidez de la arteria hace que se colapse por encima del valor de tensión arterial real que tiene el paciente. Por lo tanto, el primer latido (tensión arterial máxima o sistólica) se escucha por encima de dicho valor. El diagnostico de esta situación se hace con una maniobra: se compara el primer latido que se escucha con el primer latido que se palpa en la arteria radial: se insufla el manguito por encima de la TA sistólica y se palpa la arteria radial . Si los latidos coinciden, es decir, uno oye el primer ruido justo cuando se palpa el primer latido de la radial, la toma es correcta, si el latido palpatorio aparece después del auscultatorio hay pseudo hipertensión. En este caso se toma la TA sistólica por palpación para controlar las cifras correctas de presión arterial y no sobremedicar.

También es frecuente observar, en este periodo de la vida, la llamada “hipotension ortostática”. Se observa en el 10 al 30% de los pacientes. La hipotensión ortostática es la caída brusca de la tensión arterial cuando el paciente se incorpora desde la posición de acostado a la de parado. Es una causa frecuente de caídas en la tercera edad, ya que produce lipotimia. Para detectar esta condición, se debe examinar la TA con el paciente acostado y luego parado. Se dice que hay hipotensión ortostática, en los siguientes casos:

	Si la presión arterial máxima o sistólica, desciende 20 mmHg
	Si la presión arterial mínima o diastólica desciende 10 mmHg
	Si se produce un aumento de la frecuencia cardíaca de 20 latidos por minuto
	Si aparecen síntomas como mareos o debilidad dentro de los 3 minutos de haberse puesto de pie.

Es importante diagnosticar la hipotensión ortostática ya que es causa frecuente de caídas cuando los ancianos van a la noche al baño. Se les debe recomendar que se queden sentados en la cama luego de encender la luz y que se queden al menos un par de minutos sentados antes de ponerse de pie.

La altura disminuye a lo largo de la vida hasta un máximo de 5 cm. Cuando la disminución es mayor, sospechamos enfermedades como por ejemplo, aplastamientos vertebrales por osteoporosis. Por ello, la altura debe medirse en la primer consulta y luego, cada tres años, como mínimo. En Fundaprev, la altura se mide en cada consulta, conjuntamente con la toma de la tensión arterial y del peso.

Es también importante la medición del peso corporal. Tanto el sobrepeso (obesidad) como el bajo peso, son condiciones que generan complicaciones. Ya hemos hablado al respecto en el capitulo de obesidad de Fundaprev Argentina. La medición del peso corporal tiene que ser anual como mínimo. Es sabido que tanto los obesos como los que pesan por debajo del 90% de su peso ideal enferman y se mueren antes que los que tienen peso normal. El peso ideal de una persona se saca de una relación entre el peso dividido la altura al cuadrado. Eso da un número que se llama “índice de masa corporal” que se dice que es normal cuando está (en los ancianos) entre 21 y 25. Por debajo de esto se considera bajo peso y se debería iniciar un plan alimentario hipercalórico. Un índice mayor de 25 se considera sobrepeso y por encima de 30 obesidad.

La visión es otro de las áreas en las que los ancianos muestran mayor cantidad de alteraciones. Es muy frecuente encontrar vicios de refracción (hipermetropía), cataratas y glaucoma. Los trastornos de la visión muchas veces no son advertidos por el paciente y producen alteración de la estabilidad en la marcha. En Fundaprev se aconseja y se realiza una consulta anual al oftalmólogo, aun cuando el paciente considere que su visión es normal, ya que muchas veces no advierten la alteración de la misma. Los problemas en la vista generan dependencia y vulnerabilidad.

La audición también se altera frecuentemente en los pacientes en la tercera edad. En la consulta especial de evaluación funcional, puede realizarse una audioscopía, o se le puede realizar audiometría y logoaudiometría (estudios especiales) para detectar alteraciones mínimas de la audición. La audioscopía ser realiza en el consultorio y es muy sencilla de realizar. Consiste en un instrumento muy parecido al otoscopio que obtura el conducto auditivo externo y que tiene cinco frecuencias diferentes que comienzan a producirse al apretar el botón que da comienzo a la prueba. Se le pide al paciente que con la mano realice una seña cada vez que oye un sonido. Si oye los cinco sonidos diferentes en cada oído, no hace falta realizar otra evaluación. Todo paciente que tenga una audioscopía alterada o que refiera que oye menos debe tener un audiometría. El déficit más frecuente es la presbiacusia que es una hipoacusia de tipo sensorial o de percepción pura. En general es bilateral y aproximadamente simétrica. El paciente oye peor los sonidos agudos que los graves. Comienza en forma insidiosa, entre los 50 y 60 años. No hay manifestaciones visibles en la otoscopía. La presbiacusia conlleva importantes alteraciones sociales y psicológicas. No existe medicación eficaz para este trastorno y sólo una prótesis acústica (audífono) puede mejorar parcialmente el problema. Antes de realizar la audioscopía o la audiometría se debe descartar mediante otoscopía que no haya un tapón de cera que es muy frecuente en los ancianos debido a la deshidratación de la piel. La prevalencia de deterioro auditivo en los ancianos es del 23 al 48%, pero sólo el 8% usa audífono (Fuerza de Tareas Canadienses).

La revisación de la boca también se realiza durante la evaluación funcional. Las prótesis dentales que utilizan muchos de los pacientes en esta edad, producen lesiones de las mucosas que están en contacto con la dentadura por el roce que se produce entre ésta y las encías. Además, en esta etapa, el cáncer de lengua, labio, mucosa yugal, son mas frecuentes, muchas veces como consecuencia de la exposición prolongada a factores oncogénicos como el tabaco, el alcohol o el sol en el caso del cáncer de labio. Cerca de la mitad de los cánceres oro faríngeos, y la mayoría de las muertes por esta enfermedad, ocurren en personas mayores de 65 años.

EVALUANDO LA ESFERA FÍSICA

En esta etapa de la evaluación, se busca determinar el grado de independencia que tiene el paciente. La capacidad de realizar las diferentes funciones es un factor pronóstico de institucionalización y de mortalidad.

Actividades de la vida diaria: se evalúan en primer lugar. Son funciones fundamentales para la independencia de la vida que incluyen bañarse, vestirse, ir al baño, levantarse, trasladarse de la cama a la silla, continencia urinaria y alimentación. Cada una de ellas es evaluada por separado y en forma ordenada y se construye un índice que busca determinar si el paciente es independiente, semidependiente o dependiente. Las actividades de la vida diaria evalúan la capacidad de auto cuidado.

Actividades instrumentales de la vida diaria: son más complejas y evalúan el poder de desempeño. Se evalúan las siguientes funciones: usar el teléfono, viajar, hacer las compras, preparar la comida, hacer las tareas de la casa, lavarse la ropa, tomar la medicación, manejar el dinero. Las actividades instrumentales de la vida diaria evalúan fundamentalmente en pacientes ambulatorios y buscan determinar la capacidad de autonomía. Se debe evaluar cada actividad por separado. Se considera independiente (1) si puede realizarla solo, semidependiente (S) si la realiza con ayuda y dependiente (D) si no puede realizarla. La evaluación de estas funciones es importante cuando existen dudas en cuanto a si el paciente puede seguir viviendo solo o si es mejor que tenga un cuidador o alguien que conviva con él. En los casos en que esto no se logra, ya sea por la gravedad del paciente o por la falta de recursos económicos, también es importante realizar una buena institucionalización.

evaluación del sistema músculo esquelético:  se trata de maniobras sencillas que son requeridas para lograr el normal auto cuidado. Estas maniobras permiten una evaluación directa y rápida en el consultorio. Se evalúa fundamentalmente la capacidad de auto cuidado del paciente (auto validez). Si esta prueba es normal, el paciente puede vestirse solo casi completamente, higienizarse, trasladarse, llevarse la comida a la boca, lo que no significa que pueda vivir solo (autonomía). Se evalúan tres funciones:

      Llevar las manos a la cabeza, para evaluar si el paciente tiene intactos los movimientos del hombro y una adecuada fuerza en los miembros superiores para realizar el básico auto cuidado.

      Tomar un lápiz: para evaluar la prensión fina, la fuerza y los movimientos de la mano.

      Levantarse y andar: se le pide al paciente que se levante de la silla sin usar las manos, camine por el consultorio, gire, camine de vuelta y vuelva a sentarse. Se está evaluando la fuerza de las extremidades inferiores, el equilibrio y el rango de los movimientos de la cadera, rodilla y tobillo.

EVALUANDO LA ESFERA MENTAL (COGNITIVA)

En esta etapa de la evaluación se busca determinar si el paciente sufre algún grado de demencia. Ya hablamos de la demencia en un capitulo previo.

La evaluación de la esfera mental no sirve sólo para cuando se sospecha el diagnóstico de demencia sino también para reasegurar a pacientes (y/o familiares) que consultan temerosos porque tienen olvidos. La mayoría de las veces, éstos no son más que el resultado de la falta de concentración secundaria al stress, depresión, insomnio, etc. Las evaluación funcional se realiza en el mismo consultorio, donde el equipo de evaluación realiza los tests para detectar deterioro cognitivo y si éstos son normales y el paciente no tiene deterioro de las actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria, se podrá tranquilizar al paciente asegurándole que en ese momento no tiene ningún grado de demencia o enfermedad de la memoria.

Para evaluar el deterioro cognitivo o mental Fundaprev utiliza el Mini Mental Test de Folstein. Se divide en dos secciones: orientación, memoria y atención que se evalúan por medio de respuestas verbales sumando una totalidad de 21 puntos y lenguaje y dibujo que suman 9 puntos más, haciendo una totalidad de 30 puntos. Los pacientes que obtienen un puntaje menor a 24 tienen deterioro cognitivo. El test tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 82% para el diagnóstico de deterioro cognitivo.

Como el minimental test puede dar resultados erróneos por diferencias de cultura o educación, también se utiliza el set test, que es otro aceptable test de función mental. El resultado no parece alterarse por diferencias en la cultura o en la educación. Son datos que las personas recopilan durante su vida. Consiste en pedir a la persona que nombre 10 colores, 10 animales, 10 frutas y 10 ciudades. Se coloca un puntaje máximo de 40 (cada respuesta es un punto); menos de 36 indica deterioro. Es muy sensible y específico para el diagnóstico de deterioro cognitivo.

Otro test que se realiza es el test del reloj. Este test tiene tres pasos. En primer lugar se pide al paciente que dibuje un reloj. Luego que ubique las agujas a la hora que le indicamos y por último dibujamos un reloj y pedimos que lea la hora que colocamos. Este test tiene una sensibilidad y especificidad mayores del 90 % para el diagnóstico de deterioro cognitivo.

Estos tests de evaluación mental solo detectan deterioro en la esfera mental, pero no aclaran cual es la causa. No discriminan si el paciente presenta un síndrome confusional agudo o una demencia instalada. Este diagnostico diferencial se hace, como vimos en un capitulo anterior, sobre la base de una evaluación clínica y seguimiento en el tiempo. Un resultado anormal de estos tests puede implicar que el paciente tiene deterioro mental secundario a causas reversibles, o que se deba a un cuadro de demencia. Un resultado normal de estos tests descarta el diagnóstico de deterioro cognitivo y por lo tanto de demencia en ese momento.

EVALUANDO LA ESFERA EMOCIONAL

En esta etapa de la evaluación se busca conocer el estado emocional del paciente. Recordemos que una depresión importante es frecuente en la tercera edad, y puede ser confundida con un cuadro de demencia, ya que el paciente se transforma en introspectivo. La depresión fue considerada durante mucho tiempo causa de “pseudo demencia”, ya que los pacientes con síntomas depresivos (depresión menor) y con depresión mayor presentan más trastornos en la concentración y por lo tanto frecuentemente consultan por problemas de memoria.

Es muy importante diagnosticar la depresión, ya que el tratamiento antidepresivo por seis meses, mejora mucho la evolución de estos pacientes, y resuelve el problema, ya que la falta de memoria en estos pacientes es producida por fallas en la concentración y no en una demencia orgánica.

En Fundaprev se utiliza la Escala de Depresión Geriátrica, que es una escala confiable, y que se ha comprobado que sirve para diagnosticar depresión. Consiste en 30 preguntas y se realiza dentro de la evaluación funcional en todo paciente que refiere olvidos o trastornos de memoria mas importantes. Se realiza luego de los tests específicos para determinar si hay o no deterioro cognitivo.

A cada pregunta se le otorga un puntaje. En el caso de que el puntaje de esta escala sea entre 6 y 15 puntos, se podrá comenzar tratamiento antidepresivo por seis meses y reevaluar al paciente.

EVALUANDO LA ESFERA SOCIAL

La esfera de relación social (familiares o amigos) es tremendamente importante en la tercera edad. La situación social del paciente anciano está en constante cambio y requiere evaluación periódica no sólo a nivel individual sino también a nivel familiar, comunitario, social.

Hay tres aspectos que influyen en la vida del paciente anciano: la familia y los amigos, el sistema de seguridad social, las asociaciones como la iglesia, sociedades de fomento, y centros de jubilados.

La evaluación de la esfera social es una herramienta fundamental para describir la capacidad del paciente anciano para accionar en diferentes áreas en las que se desarrolla cotidianamente. Recordemos que la mayoría de los pacientes ancianos son autónomos y no viven institucionalizados.

BUSCAMOS DETECTAR DISCAPACIDAD FUNCIONAL Y EVALUAR SU GRADO

Durante la evaluación funcional, nuestra intención es detectar condiciones que limitan la capacidad funcional del paciente anciano, y proponer estrategias de corrección.

El deterioro intelectual, la inmovilidad, la inestabilidad, la incontinencia, la malnutrición, el aislamiento y la iatrogénica secundaria a la polifarmacia son algunos de los síndromes que pueden producir limitaciones en la capacidad funcional, y que al ser detectados pueden ser rápidamente tratados.

La capacidad funcional es el funcionamiento adecuado del individuo en distintas áreas, como la esfera física, mental y social. La evaluación funcional es fundamental en la tercera edad. La calidad de vida de los pacientes en este periodo de la vida esta determinada por su capacidad funcional y su grado de independencia, mas que por enfermedades especificas que padecen.

LAS CAÍDAS EN LOS ANCIANOS: UNA CONSECUENCIA DE LIMITACIÓN FUNCIONAL

Las caídas en los ancianos son una causa muy frecuente de patología como fracturas de cadera que provocan una incapacidad habitualmente definitiva, de modo que deben ser evitadas.

Un 30% de los pacientes mayores de 65 años sufren caídas. Existe un aumento progresivo con la edad. Las consecuencias graves de las caídas son injurias serias, institucionalizaciones por limitaciones funcionales o directamente la muerte.

Uno de cada 40 ancianos que se caen terminan hospitalizados con complicaciones importantes. En los ancianos institucionalizados suceden 2% de caídas por persona por año con un índice de lesiones del 10 al 25% y un índice de fracturas del 2.4%.

Como podemos realizar prevención?

      Es fundamental la educación pública sobre los aspectos médicos, sociales y financieros del problema.

      Es importante identificar a los ancianos con riesgo potencial de caerse, identificar los  riesgos en el ambiente en el que habitualmente se desarrolla.

      Realizar un rastreo anual para factores de riesgo de caídas (polifarmacia, artrosis, hipotensión ortostática, enfermedades oftalmológicas, etc.). Aquí nuevamente vemos la importancia de la evaluación funcional completa que desarrollamos en este capitulo.

      La prevención secundaria debe hacerse identificando causas de caídas previas y corrigiéndolas si es posible, como por ejemplo la hipotensión ortostática que comentamos anteriormente.

      Si las caídas son inevitables, se debe considerar la forma de prevenir o limitar las injurias. Un importante consejo a este nivel es la provisión de algún sistema de alarma (timbre, luz, walkie talkie, etc.) para que los ancianos puedan pedir ayuda.

Las caídas pueden ser producidas por distintos factores. Muchos de ellos ya fueron expuestos anteriormente en este capitulo. El mas importante el la alteración en el equilibrio, ya sea por limitación en la esfera física de distintos tipos.

El 50% de las caídas son debidas a factores externos, son resbalones, tropiezos y accidentes varios. Los ancianos que se caen por accidente son en general más jóvenes y fuertes (se trasladan más) y la mortalidad es menor.

Las caídas que se producen luego de un cambio de posición o espontáneamente al estar parado o caminando, tienen como origen limitaciones del paciente como déficits visuales y del equilibrio. Por otro lado hay factores que pueden iniciar o agravar una caída como ciertas enfermedades agudas, la hipotensión ortostática, el síncope cardiogénico y el uso de ciertas drogas. En general este tipo de caídas se da más en los mayores de 75 años.

Otras causas que predisponen a caídas son ciertas drogas como las benzodiacepinas, los barbitúricos, los diuréticos y determinadas enfermedades agudas como los accidentes isquémicos transitorios, hipoglucemias, hiponatremias, etc.

Para hacer prevención, la evaluación ambiental es importante. Tiene en cuenta todas las barreras que rodean al anciano, tanto arquitectónicas como socio génicas.

La evaluación completa de la capacidad funcional como la describimos en este capitulo es fundamental para detectar condiciones en el paciente que generen mayor riesgo de presentar caídas.

Las consecuencias de las caídas son en general muy serias. Generan aumento progresivo de la dependencia. Si las caídas son reiteradas, se debe evaluar la necesidad de un cuidador o de internacion en instituciones.

Enumeremos consecuencias de las caídas mas importantes: muerte, fracturas, hospitalizaciones, temor a volverse a caer, depresión, ansiedad, dependencia, aislamiento, inmovilidad, disminución de la movilidad articular, disminución de los reflejos de enderezamiento, disminución de la capacidad de traslación.

La muerte luego de una caída puede ser por traumatismos directos o complicaciones de la caída como neumonías o hipotermia.

Para hacer prevención, se debe mejorar la salud general del individuo, comenzando por hacer una correcta y completa evaluación funcional para detectar condiciones de riesgo y planificar su corrección. Es importante educar a la familia para que no inmovilicen al anciano antes de tiempo y para que entiendan que es necesario mantenerlo activo, en rehabilitación y estimular permanentemente las funciones residuales que aún posea.