COMO PODEMOS DEFINIR DEMENCIA?

La demencia se caracteriza por el deterioro progresivo de las funciones intelectuales. Este deterioro incluye la memoria, el lenguaje, la orientación, el pensamiento abstracto, y la resolución de problemas, y debe ser lo suficientemente severo como para producir un deterioro funcional ya sea social, ocupacional, o en las actividades de la vida diaria.

El deterioro cognitivo (de la función intelectual) es habitualmente acompañado por trastornos neuropsiquiátricos y emocionales (psicosis - agitación - ansiedad - irritabilidad - apatía - labilidad - depresión) y una disminución en la habilidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.

Es importante diferenciar a las demencias del síndrome confusional agudo, que produce síntomas similares, pero es reversible (mejora con el tiempo). Este síndrome se caracteriza por la presentación en forma abrupta de trastornos en la atención, en la actividad psicomotora (desde letargia a estado hipervigil), en los ciclos sueño-vigilia y deterioro cognitivo global. O sea, el paciente presenta trastornos del sueño, aletargado, y confuso. Pero estos síntomas son secundarios a otro factor, como por ejemplo una internacion, y revierten a lo largo de determinado periodo. De modo que en este caso, si bien el paciente presenta síntomas similares a la demencia permanente, no debe ser considerado como tal.

La demencia es primariamente una enfermedad de los ancianos. Afecta solamente al 1% de las personas entre 60 y 64 años, tiene una prevalencia del 5 al 10% en los mayores de 65 años y alcanza en mayores de 80 años cifras superiores al 30%.

La demencia es producida por la Enfermedad de Alzheimer en el 50% de los casos. Los trastornos vasculares cerebrales (problemas en la irrigación sanguínea al cerebro), son causa de las demencias en el 15% de los casos. Del resto, 10-15% tienen causas mixtas (varias causas al mismo tiempo) y 10% corresponden a otras causas.

El diagnostico no es fácil. En aproximadamente un 10% de los casos, no podemos establecer una causa clara del trastorno.

PREVENCIÓN SECUNDARIA: HACIENDO EL DIAGNOSTICO PRECOZ DE DEMENCIA

La sospecha diagnostica y el diagnostico precoz son importantes ya que la demencia interfiere con la función social y/o laboral del paciente.

El "rastreo" o "screening" es la "búsqueda" en la población general, de síntomas precoces de demencia que no han sido advertidos por los familiares o allegados del paciente. O sea, es la actividad que realiza el medico para detectar síntomas precoces en todos los pacientes.

FUNDAPREV ARGENTINA organiza el rastreo en toda su población de afiliados en forma sistemática en la tercera edad, individualizando los afiliados que han entrado en edad de riesgo de padecer demencia, y citándolos para una evaluación (test), que tiene como finalidad detectar síntomas precoces de demencia.

Se recomienda realizar el rastreo a partir de los 65 años, ya que en esta edad comienza a aumentar la cantidad de casos que se presentan (incidencia), según explicamos en la sección anterior.

Un minucioso interrogatorio del paciente y luego de la familia o cuidador es lo que nos da la sospecha o confirmación de que el paciente tiene deterioro cognitivo (alteración de su capacidad intelectual). El objetivo es detectar la existencia de déficit en las diferentes áreas cognitivas (memoria reciente, memoria del pasado, lenguaje) y funcionales (actividades de la vida diaria, cambios en el desenvolvimiento social) y detectar la presencia de cambios en la personalidad o alteraciones de conducta.

Es primordial conocer desde cuándo están los síntomas (olvidos, alteración en las actividades de la vida diaria, etc.) ya que el tiempo de evolución del deterioro cognitivo es fundamental para determinar si es una demencia o un síndrome confusional agudo. Recordemos que por lo menos este deterioro tiene que tener más de un año. De modo que, cualquier trastorno que se pueda interpretar como demencia definitiva, puede revertir hasta el año. Si no revierte, ya comenzamos a pensar en demencia definitiva.

Es importante detectar automedicación (aspirinas, laxantes, medicación homeopática, “pastillas para dormir”, etc.) que no es referida en la consulta porque a los pacientes o familiares no les parece importante, y que pueden dar cuadros similares a la demencia.

También es importante advertir si el paciente tiene factores de riesgo para patología de las arterias cerebrales: accidente cerebrovascular previo, accidente isquémico transitorio, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, fibrilación auricular. Este punto es importante para sospechar la demencia de causa vascular (por trastornos de la circulación cerebral).

La evaluación comienza por detectar si el paciente ha presentado, ya sea por referencia del propio paciente o sus familiares, trastornos de memoria u otra alteración de las funciones intelectuales y por observar, durante la entrevista, alteraciones que hagan sospechar al medico una alteración cognitiva.

Una vez detectada la sospecha, se utilizan tests para evaluar la capacidad intelectual del paciente. Dentro de los tests que se utilizan inicialmente están el MINIMENTAL TEST, el SET TEST y el CLOCK TEST. Estos tests son realizados por el medico y el equipo de salud y se fundamentan en evaluación de las funciones y asignación de un puntaje que habla de la probabilidad de que el paciente sea portador de demencia. Estos tests determinan el déficit intelectual (cognitivo), pero no determinan si el paciente tiene una demencia definitiva.  

DIAGNOSTICANDO LA CAUSA DE LA DEMENCIA

Una vez que el test ha concluido que el paciente probablemente sea portador de un síndrome demencial, el medico comienza su historia clínica tratando de identificar la causa del mismo.

En primer lugar, realizamos un interrogatorio dirigido y un examen físico buscando indicios que nos puedan orientar hacia la causa del síndrome demencial, a saber:

	Signos focales (hemiparesia, hemianopsia, alteraciones de los reflejos profundos): demencia vascular, masa ocupante del sistema nervioso central.
	Signos extrapiramidales (rigidez, temblor, akinesia): Parkinson.
	Alteraciones de la marcha, incontinencia urinaria: hidrocefalia normotensiva.
	Alteraciones de la sensibilidad profunda: déficit de vitamina B12.
	Ataxia, nistagmus, parálisis de la mirada lateral: trastornos por alcoholismo.

La idea es descartar todas las causas tratables o potencialmente reversibles de demencia. Se estima que el 11% de los paciente pueden tener una causa reversible. Desgraciadamente, de estos pacientes, solo sólo un 3% revierte completamente.

Se sabe que en pacientes menores de 65 años, la causa más frecuente de demencia reversible es la hidrocefalia normotensiva, mientras que en los mayores de 65 años son las causas metabólicas y medicamentosas.

Una vez realizado el examen físico, se procede a realizar estudios que tienen el mismo propósito: identificar la causa de la demencia.

FUNDAPREV ARGENTINA adhiere a criterios de sociedades nacionales e internacionales especializadas en la materia, además de adaptarlas a su propia experiencia. En este caso, la Academia Americana de Neurología recomienda realizar los siguientes estudios en los pacientes en los que se sospecha demencia:

	Análisis clínicos habituales, calcio, hormonas tiroideas, dosaje de vitamina B12, en casos seleccionados HIV y VDRL.
	Estudios por imágenes: tomografía computada, resonancia magnética nuclear.
	Punción lumbar: se realiza cuando se sospecha una causa infecciosa.
	Consulta a especialistas o derivación: neurología o psiquiatría.
	Evaluación psicométrica.

LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: LA CAUSA MAS FRECUENTE Y ESTUDIADA

Hasta el momento, intentamos descartar otras causas de demencia. Habitualmente, si no se individualiza otra causa, el diagnostico probable es Enfermedad de Alzheimer. El diagnóstico de esta enfermedad es clínico, se basa fundamentalmente en el interrogatorio, en el curso de la enfermedad y en los exámenes complementarios destinados a descartar otras causas de deterioro cognitivo.

El diagnóstico definitivo de esta enfermedad requeriría confirmación histopatológica (biopsia cerebral), que no se realiza habitualmente. Vale decir, la Enfermedad de Alzheimer se diagnostica por descarte de otras causas de demencia. Es un diagnóstico de exclusión. El paciente debe cumplir con determinados criterios para alcanzar el diagnóstico de esta enfermedad.

	Criterios diagnósticos de Enfermedad de Alzheimer probable
	Déficit en dos o más áreas cognitivas.
	Deterioro progresivo de la memoria y otras funciones mentales superiores (lenguaje, praxias, gnosias, pensamiento abstracto)..
	Comienzo insidioso y progresión lenta.
	Alteración en las actividades de la vida diaria.
	Síntomas asociados: depresión, psicosis, trastornos de conducta.
	Ausencia de alteración de la conciencia.
	Síntomas neurológicos asociados, principalmente en estadíos avanzados (paratonía, signos de liberación frontal).
	Historia familiar de desórdenes similares, principalmente si el diagnóstico fue confirmado por anatomía patológica.
	Edad de comienzo entre los 40y 90 años, más frecuentemente después de los 65 años.
	Ausencia de otros desórdenes sistémicos o enfermedades del sistema nervioso central que puedan producir por sí mismos alteraciones de las funciones mentales superiores.
	Punción lumbar normal, EEG normal, o con patrones no específicos como incremento de la actividad de las ondas lentas.
	Evidencia de atrofia cerebral en la TAC.
	Características clínicas que alejan el diagnóstico:   Comienzo súbito, evolución rápida del deterioro cognitivo, signos de foco en el examen neurológico, convulsiones o alteraciones en la marcha en las etapas iniciales de la enfermedad.
	En conclusión: se sospecha el diagnostico cuando se esta frente a un síndrome demencial y no se puede encontrar otra causa del mismo, vale decir, no hay trastornos neurológicos, psiquiátricos o sistémicos que puedan ser causa de un síndrome demencia.

	Criterios diagnósticos de Enfermedad de Alzheimer definitiva
	La única forma de confirmar la Enfermedad de Alzheimer en forma contundente, seria la biopsia de cerebro. No se recomienda.

¿CUAL ES EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER?

Hasta el momento no existen drogas que “frenen” o “curen” la demencia. Esto no significa que no haya nada para hacer o que no se usen drogas en esta enfermedad, lo que sucede es que el uso de las mismas es sintomático.

En cuanto al manejo de los síntomas cognitivos, se postulan tratamientos que tiendan a la prevención de la enfermedad, a retardar la aparición de los síntomas y a modificar la progresión de la enfermedad. En cuanto a la prevención, permanecen aún en fase experimental el uso de algunas drogas que no han demostrado eficacia.

Las drogas utilizadas en el manejo de los trastornos de conducta y síntomas no cognitivos como depresión, agitación, insomnio, etc., son generalmente las mismas que se utilizan en pacientes no dementes, lo que varía es la dosificación (menor) y el intervalo de dosis.

Las drogas utilizadas para el manejo sintomático (antipsicóticos, tranquilizantes y antidepresivos) se recomiendan cuando las alteraciones de conducta producen un daño potencial para el paciente y/o los cuidadores, o cuando hay interferencia en las funciones del cuidador en la atención del paciente.

Cabe aclarar que las drogas vasodilatadoras (dihidroergotoxina, por ejemplo) y los complejos vitamínicos del comercio, no tienen ninguna utilidad comprobada mediante estudio controlado alguno en los pacientes ancianos con trastornos de memoria y/o deterioro cognitivo.

EL CUIDADO Y MANEJO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Por la importancia del problema y la complejidad que reviste su manejo, es imprescindible una evaluación completa de cada paciente (trastornos cognitivos, de conducta y su repercusión sobre la vida social, laboral y sobre todo familiar) que conduzca a la elaboración de un plan de tratamiento individualizado y actualizado que cumpla con los siguientes objetivos:

	Disminuir el stress familiar y de los cuidadores.
	Prevenir la aparición de complicaciones clínicas.
	Posponer la institucionalización.
	Preservar la calidad de vida del paciente y su familia.

Es importante destacar que la intervención terapéutica no va dirigida sólo al paciente sino que también actúa sobre las consecuencias directas e indirectas de esta nueva situación para la familia y los cuidadores.

Una vez diagnosticada la Enfermedad de Alzheimer probable, el paso siguiente es ver en qué estadío se encuentra el paciente, cuáles son las funciones que no han sido alteradas aún para tratar de estimularlas y ver si está en condiciones de vivir solo, con su familia, con cuidadores o institucionalizado.

La decisión de institucionalizar o no a un paciente con esta enfermedad depende fundamentalmente de la continencia familiar y no de datos objetivos propios de la enfermedad.

Es importante que el médico de familia tenga entrevistas no sólo con el paciente para evaluar su evolución sino también con sus cuidadores (naturales como los familiares o adquiridos como lo son los contratados) para evaluar la salud de los mismos, detectar agotamiento y hacerles conocer situaciones que seguramente sucederán y que sabiéndolas previamente podrán evitar maltratos posteriores.

Es importante que el médico de familia tenga en cuenta que es muy agotador convivir con pacientes portadores de demencia y que la salud del paciente va a depender de la salud del cuidador.

La medicación representa sólo una porción pequeña del manejo de las demencias, si bien es muy importante saber indicarla (sobre todo la sintomática), hay toda otra parte que tiene que ver con el manejo y cuidado del paciente que compete fundamentalmente a la familia  y/o a sus cuidadores. El mejor apoyo que se les puede brindar está basado en la información y la educación que constantemente se les debe ir otorgando. La discusión diagnóstica y el manejo de la información con el paciente (cuando se puede) y su familia son la base para una buena contención del paciente por la familia y de la familia y el paciente por el sistema de salud.

Dentro de lo que es la educación de los cuidadores está la comprensión y el manejo de los trastornos de conducta. Los trastornos no cognitivos son los que más “agotan” a la familia. Es lógico pensar que para la familia es más difícil de manejar que el paciente se escape de la casa y se pierda, o que acuse a los cuidadores de que le roban, a que no recuerde un nombre o no sepa sumar una cuenta.

Que los cuidadores sepan interpretar estos trastornos como parte de la enfermedad es parte de la educación que debemos dar y ésa es una tarea que debe realizar el médico de familia. Al igual que el manejo de las actividades de riesgo, como lo son: el uso de medicación, las actividades de la vida diaria y el manejo de automóviles.

No olvidar que hay mucho que hacer y ofrecer en la esfera psicosocial tanto para el enfermo como para su familia. Los siguientes recursos comunitarios pueden ser muy útiles en el manejo de la demencia: Grupos de autoayuda, Asociaciones de voluntarios, Centros de capacitación de cuidadores, ALMA: Asociación de Ayuda para las personas con el Mal de Alzheimer.

Dr. Nicolas Dominijanni

Presidente Fundaprev Argentina