OBSTRUCCIÓN DE LAS ARTERIAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES
La obstrucción de las arterias de los miembros inferiores se llama "Arteriopatía" (o enfermedad arterial). Es provocada por la arteriosclerosis. Puede ocurrir, en general, a partir de los 50 años (es muy rara en pacientes menores de esa edad), y su frecuencia aumenta con la edad, llegando hasta un 5% en mayores de 70 años.
La sintomatología que produce es la claudicación intermitente (conocida como el síndrome del "mirador de vidrieras"), que mas adelante explicaremos.
QUE ES LA ATEROSCLEROSIS?
La aterosclerosis es el proceso de endurecimiento de las arterias que se produce por el deposito de colesterol en su pared interna. Se producen placas de colesterol en dicha pared, que con el tiempo van aumentando y producen "trombosis" o "estenosis" de las arterias.
Si el proceso afecta las arterias del corazón (arterias coronarias), se produce el infarto del miocardio. Si afecta otros órganos (riñón, arterias de los miembros inferiores, etc.), se producen las alteraciones características de estos órganos, que serán desarrolladas mas adelante.
Antiguamente se consideraba que la aterosclerosis era irreversible. Actualmente se considera que puede ser revertida con un tratamiento adecuado y nivelación de los niveles de colesterol en sangre.
Si hablamos de prevención primaria: mantener adecuados niveles de colesterol desde la juventud, disminuye el riesgo de padecer aterosclerosis en la adultez y en la tercera edad.
Si hablamos de prevención secundaria: una vez que mínimas alteraciones han sido diagnosticadas precozmente, la nivelación de los valores de colesterol, no solo impide que el proceso avance hacia las complicaciones mas temidas, sino que, además, podemos revertir el proceso.
Si hablamos de prevención terciaria: una vez que la complicación se produjo (por ejemplo, infarto), la nivelación de los valores de colesterol mejora la evolución del paciente y evitamos nuevas complicaciones.
Todos estos conceptos están en permanente evolución. Tengamos en cuenta que la medicina no es matemática y que las fallas de estos conceptos, no pueden ser siempre atribuidas al equipo de salud. La intención de la medicina preventiva es PREVENIR las enfermedades y sus complicaciones, lo cual no significa que estas medidas tengan efecto en el 100% de los casos.
Pero, ante un mecanismo tan importante de prevención: no vale la pena intentarlo?
¿QUE SÍNTOMAS PRODUCE LA ENFERMEDAD DE LAS ARTERIAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES?
Al obstruirse una arteria, no llega irrigación sanguínea a todos los tejidos que dependen de ella. En el caso de los miembros inferiores, los tejidos mas importantes son los músculos. Cuando un músculo no tiene la irrigación adecuada, duele, exactamente igual al dolor cardiaco cuando se obstruye una arteria coronaria.
Pero el dolor se produce ante un esfuerzo, por ejemplo, el caminar. Cuando caminamos, los músculos de los miembros inferiores necesitan adecuado flujo sanguíneo para satisfacer su trabajo. Si no reciben el adecuado flujo sanguíneo, se produce el síntoma "dolor". Vale decir, al caminar una determinada distancia, el músculo que recibe un adecuado flujo de sangre trabaja correctamente, y aquel músculo que no lo recibe, comienza a sufrir y "avisa" que esta sufriendo porque se produce dolor.
El individuo que tiene obstrucción en las arterias de los miembros inferiores, siente dolor al caminar. Y el dolor se producirá al caminar cierta distancia, dependiendo del grado de obstrucción que padezca. El individuo que tiene una obstrucción moderada, sentirá dolor luego de caminar 300 metros, por ejemplo, y aquel que tenga una obstrucción severa, sentirá dolor luego de caminar 50 metros. Vale decir, a mayor grado de obstrucción, el dolor se produce a distancias menores.
Demos un ejemplo: un individuo que tiene una obstrucción severa, podrá sentir dolor luego de caminar 50 metros. De modo que comienza a caminar, y al llegar a los 50 metros, siente fuerte dolor en la zona de los músculos gemelos, exactamente como "si lo mordiera un perro": Para calmar el dolor, se detiene, y advierte que al estar en reposo el dolor calma luego de unos minutos. Mientras tanto, se detiene a mirar una vidriera. Cuando el dolor desaparece, el individuo comienza a caminar nuevamente.
Conclusión: el dolor producido por la obstrucción de las arterias de los miembros inferiores, se produce durante el esfuerzo de caminar y cede con el reposo. Como el dolor depende del grado de obstrucción que padezca el individuo, habrá quien tenga una obstrucción y no tenga síntomas, ya que su obstrucción puede ser leve. Aquellos que tengan obstrucciones mas severas, tendrán dolor en la medida del grado de obstrucción.
Sin embargo, el dolor también se puede producir al dormir: cuando el individuo se halla acostado, el flujo sanguíneo a los músculos de los miembros inferiores, disminuye. Si la obstrucción es severa, el paciente podrá sentir dolor mientras duerme, y notar que calma al sentarse en la cama o pararse: al realizar esta maniobra, el flujo sanguíneo aumenta y el dolor puede ceder. Este síntoma es alertador, ya que se produce en obstrucciones arteriales muy severas. Hay que consultar rápidamente con el medico.
En la zona comprometida por la enfermedad, también se pueden observar ulceras que no cicatrizan y se prolongan en el tiempo, o incluso aumentan de tamaño. También se puede observar la caída del vello o la piel puede estar adelgazada. Otro síntoma que se puede observar es que la pierna se torne fría y se produzca dolor al elevar el miembro afectado. Todos estos son síntomas que pueden indicar una obstrucción de gran magnitud y también deben motivar la consulta rápida con el medico.
¿QUIENES TIENEN MAYOR RIESGO DE PADECER ARTERIOPATÍA?
Los factores que hacen que un individuo tenga mayor probabilidad de desarrollar, en algún momento de su vida, enfermedad arterial de los miembros inferiores, son todos aquellos que ya nombramos repetidas veces, y son los factores de riesgo cardiovascular.
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Edad: esta enfermedad se presenta a partir de los 50 años. |
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Sexo: es mucho mas frecuente en el sexo masculino (seis veces mas frecuente que en la mujer) |
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Tabaquismo: es mucho mas frecuente en el paciente fumador. |
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Diabetes: el paciente diabético tiene mucha mayor probabilidad de padecerla. |
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Colesterol elevado: el colesterol en exceso en la sangre, se deposita en la pared interna de las arterias y produce arteriosclerosis. |
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Obesidad: la obesidad aumenta el riesgo de padecer enfermedad arterial en forma importante, por el aumento de las grasas en sangre. |
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Hipertensión arterial: el aumento de la presión arterial daña la pared interna de las arterias, produciendo arteriosclerosis. |
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Falta de ejercicio físico: el ejercicio estimula la circulación sanguínea, evitando que la arteria se dañe. |
¿COMO SE REALIZA EL ESTUDIO DE LAS ARTERIOPATÍAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES?
Habitualmente, cuando el paciente concurre a nuestro consultorio refiriendo el síntoma de "claudicación intermitente" (es así como se denomina el dolor que describimos), la sospecha diagnostica es muy alta y la probabilidad de que el paciente padezca arteriopatía y obstrucción arterial es elevada.
El medico, ante el síntoma referido, examina los pulsos del paciente en los miembros inferiores: pulso femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior. En el caso de que una obstrucción arterial este presente en algún lugar del miembro inferior, los pulsos estarán disminuidos o ausentes.
En el caso de que exista la duda, o de que el medico quiera confirmar el diagnostico, podrá solicitar estudios que detectan el flujo sanguíneo por métodos de ultrasonido: doppler, ecodoppler o ecodoppler color de miembros inferiores. De ser positivo alguno de estos estudios, prácticamente se habrá confirmado el diagnostico.
Por otra parte, también existe la arteriografía de los miembros inferiores. Es un estudio radiológico que tiñe las arterias con una sustancia que se administra por vía endovenosa, y posteriormente se fotografían las arterias, pudiéndose visualizar correctamente el sitito de obstrucción. Pero la arteriografía no se solicita habitualmente como estudio para diagnostico, sino solo si ya se ha propuesto realizar una cirugía. Solo en este caso es útil, para visualizar exactamente en que zona se debe actuar.
¿COMO ENFOCAMOS EL TRATAMIENTO DE LA ARTERIOPATÍA DE LOS MIEMBROS INFERIORES?
La tercera parte de los pacientes portadores de esta enfermedad mejorara en forma espontánea, la tercera parte permanecerá estable y la ultima tercera parte podrá empeorar y requerir en algún momento tratamiento quirúrgico.
La razón por la cual los síntomas pueden mejorar es el desarrollo de circulación colateral: otras arterias auxilian para brindar flujo sanguíneo al territorio afectado, supliendo la irrigación que brindaba la arteria afectada.
Por estas razones, una vez confirmada la enfermedad con ecodoppler, el tratamiento es en principio, a base de fármacos y medidas higiénicas. Posteriormente se podrá plantear resolución quirúrgica según la evolución que presente el paciente.
El abandono del habito de fumar es la primera medida, y es fundamental. Los pacientes que dejan de fumar tienen mucha mejor evolución que los que continúan fumando, y en ciertas oportunidades, solo esta medida puede evitar una cirugía o una complicación mayor. Incluso en el caso de realizarse cirugía, los pacientes que continúan fumando evolucionan en forma insatisfactoria, y pueden requerir nuevas cirugías.
El programa de rehabilitación es lo que mayor efecto ha logrado en estos pacientes, aumentando su capacidad funcional en forma muy importante. El objetivo es hacer caminar a los pacientes hasta que presentan dolor, y luego de un descanso recomenzar. Estos ejercicios se realizan durante 30 minutos tres veces por semana, por un periodo de por lo menos seis meses.
El tratamiento del colesterol elevado es fundamental. Se intenta primero con dieta y si no se reduce, se agrega medicación. Como estos pacientes tienen elevado el riesgo coronario, el colesterol LDL no deberá superar los 100 mg%.
También es importante el tratamiento de la hipertensión arterial y la reducción del peso corporal. Ambos coadyuvan para la detención del proceso de arteriosclerosis y además disminuyen el riesgo de enfermedad coronaria asociado.
¿CUANDO PUEDE ESTAR INDICADA LA CIRUGÍA?
El tratamiento quirurgico puede estar indicado cuando el paciente tiene dolor intolerable que no le permite realizar sus actividades habituales y no presenta mejoria con el tratamiento medico. Tambien puede estar indicado cuando presenta ulceras arteriales que no cicatrizan.
Los metodos quirurgicos disponibles actualmente, son la cirugia de revascularizacion y la angioplastia. De ser necesaria y estar indicada la cirugia, el cirujano debera evaluar cual de los dos metodos podra brindar mayor beneficio al paciente, acorde al tipo de compromiso que presente.
LA TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA
Es importante conocer esta complicación, que se puede presentar en individuos que padecen Arteriopatía de los miembros inferiores.
Hasta ahora, hemos visto que el paciente puede tener una obstrucción de leve a severa, y de acuerdo a su grado de obstrucción, se producirá el síntoma. En este caso, la lesión en la pared interna de la arteria, se mantiene estable, o va evolucionando lentamente con el tiempo: puede empeorar, mantenerse o incluso mejorar en forma espontánea, ayudándola con medicación.
Pero el calibre de la arteria esta disminuido, y la pared interna de la arteria esta lesionada: esta lesión hace que en cualquier momento, en forma brusca, pueda producirse una trombosis (coagulo en el interior de la arteria), "taponando" la arteria en forma brusca, lo cual ya constituye una urgencia quirúrgica: habrá que desobstruir rápidamente la arteria, ya que el paciente podrá sufrir una gangrena, situación de importante gravedad.
Y como podemos reconocer esta situación?. Se produce un dolor muy agudo, por debajo de la obstrucción, y la piel se torna fría y pálida (sin color), notando que no se puede movilizar el miembro, ya que el músculo no responde a los estímulos, y se sienten "hormigueos" en todo el músculo afectado.
Esta situación reviste urgencia para consultar a un servicio de guardia medica. Es importante que el paciente que tenga enfermedad arterial de miembros inferiores, este alertado al respecto.
¿HAY ALGUNA RELACIÓN ENTRE LA ARTERIOPATÍA DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y EL INFARTO?
Si, existe una relación muy estrecha. La arteriosclerosis de las arterias de los miembros inferiores es una expresión de compromiso arterial en otros órganos. Dentro de ellos, las arterias coronarias están también comprometidas frecuentemente, aunque el paciente no sufra de síntomas coronarios.
De hecho, la enfermedad coronaria asociada puede ser causa de muerte. El 75% de los pacientes que sufren arteriopatía de miembros inferiores, podrá padecer enfermedad coronaria mortal en algún momento de su vida. Por lo tanto, en todos estos pacientes, Fundaprev inicia la búsqueda de enfermedad coronaria asintomática. La detección precoz de enfermedad coronaria, puede prevenir una muerte en un paciente coronario que no sabia que lo era.
CARTILLA DE RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
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Dejar de fumar. |
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Bajar de peso. |
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Realizar caminatas hasta el punto del dolor, recorrer por lo menos 30 cuadras por día durante por lo menos seis meses. |
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Cuidar los pies: mantener los pies limpios, lavarse diariamente en agua tibia, aplicar cremas humectantes en los pies después del baño |
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Usar una luz nocturna para evitar golpearse los dedos, usar medias limpias de algodón, usar un calzado adecuado para prevenir callosidades. |
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No utilizar zapatos de material sintético, evitar temperaturas extremas, no utilizar agua muy caliente, no dejar los pies permanentemente mojados. |
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Si los pies duelen durante la noche se recomienda levantar la cabecera de la cama 15 ó 20 cm ya que de esta forma aumenta el flujo por gravedad hacia las extremidades distales. |
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Consultar a su médico inmediatamente si se presenta un cambio súbito en los síntomas, como dolor prolongado, frialdad, cambio de coloración o inhabilidad para mover el pie o la pierna. |
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El objetivo más importante en el tratamiento del paciente con AP es la
prevención de la enfermedad cardiovascular. |
Dr. Nicolas Dominijanni
Presidente Fundaprev Argentina