ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS: ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
La arteria Aorta es una gran arteria que nace en el ventrículo izquierdo del corazón y desde allí desciende en forma longitudinal hasta la pelvis. Allí se divide en dos ramas, las arterias femorales, que son las que van a abastecer de sangre a los dos miembros inferiores.
Desde su nacimiento, la primera porción que llega hasta el diafragma, es conocida como aorta torácica, y a partir del diafragma y hasta la pelvis, es conocida como aorta abdominal. Ambas porciones pueden sufrir dilatación anormal de sus paredes, lo que se conoce como aneurisma. En este articulo, vamos a exponer sobre la dilatación anormal de la aorta abdominal (Aneurisma de Aorta Abdominal).
Y porque elegimos este articulo para desarrollar en temas de medicina preventiva? Porque el aneurisma se va gestando en forma progresiva, y no produce síntomas de alarma, salvo hasta que se complica. Y cuando se complica, puede ser fatal.
Al complicarse, las paredes de la Aorta, que están dilatadas (ensanchadas) en forma anormal y seriamente alteradas en su estructura (son mucho mas débiles que las paredes comunes), se lesionan y literalmente se disecan en su interior, pudiendo estallar y romperse en forma súbita, produciendo la muerte por un gran sangrado interno.
Es por eso que no debemos esperar los síntomas en esta patología. Debemos conocer cuales son los grupos de riesgo, quienes pueden sufrirla, como se puede diagnosticar precozmente, y que medidas se pueden tomar para evitar su ruptura o complicación.
Todos debemos estar informados al respecto, a los fines de conseguir el objetivo que nos hemos propuesto en conjunto: trabajar permanentemente sobre la prevención en todos sus aspectos.
¿ES FRECUENTE EL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL? ¿PORQUE SE PRODUCE?
Afortunadamente, no. Pero en este caso, consideramos que la baja frecuencia no impide la necesidad de hacer un diagnostico y tratamiento precoz, teniendo en cuenta la seria gravedad del caso y la posibilidad de muerte.
Normalmente, el diámetro de la aorta abdominal se halla entre 1.4 y 3 cm. Cuando el diámetro es superior a los 3 cm, casi siempre es un aneurisma y requiere seguimiento y control.
Entre los 50 y los 80 años, de cada 100 individuos, 4.6 tendrán aneurisma de aorta. Y en la mayor parte de los casos, no referirán ningún síntoma.
La mortalidad producida por la ruptura del aneurisma de aorta abdominal es del 90%. Esto significa que, cuando el aneurisma se rompe, solo sobreviven el 10% de los casos. Solo 18% llegan a tiempo a un hospital, y de estos, solo la mitad sobrevive.
En un paciente que presenta aneurisma de aorta abdominal, el riesgo de ruptura depende del tamaño del aneurisma. A medida que aumenta el tamaño, el riesgo de que se produzca una ruptura es mayor. Por ejemplo, el riesgo estimado en aneurismas menores de 4 cm, es de 2.5% dentro de los 5 años, y el riesgo de los aneurismas que miden entre 5 y 6 cm, lega hasta el 41%. De modo que, a mayor tamaño, mayor riesgo de ruptura.
Por que se produce el aneurisma? Actualmente se lo relaciona con la aterosclerosis de la arteria aorta. Ya hemos visto en otros artículos como se genera la aterosclerosis. La pared interna de la arteria se impregna con placas de ateroma (lípidos, colesterol), y estos lípidos se filtran hacia las capas internas de la pared arterial, debilitándola cada vez mas, hasta que se comienza a producir la dilatación. De modo que aquellos que sufran otras enfermedades ateroscleróticas como por ejemplo enfermedad coronaria o cerebrovascular, o especialmente, enfermedad aterosclerótica de los miembros inferiores (que desarrollamos en un articulo anterior), tendrán mayor riesgo de padecer un aneurisma de aorta a lo largo de su vida.
Por otra parte, el tabaquismo juega un rol muy importante y el mas relacionado con la patología. El tabaco actúa de diversas formas, lesionando las paredes arteriales. Por eso se considera uno de los factores de riesgo cardiovascular mas importante.
Aquellos que tienen antecedentes en un familiar de primer grado (padre, madre, hermanos) de aneurisma de aorta tienen mucha mayor predisposición a padecerlo. De modo que el antecedente familiar es un factor de riesgo importante.
La hipertensión arterial fue relacionada durante mucho tiempo con el aneurisma de aorta. Trabajos actuales aseguran que no guarda relación, pero de todos modos debe ser considerado como factor de riesgo, no solo porque un pico hipertensivo puede producir la ruptura del aneurisma sino también por su fuerte relación con la producción de arteriosclerosis en las otras arterias.
De modo que, todos aquellos que se hallen comprendidos en alguno de estos grupos de riesgo, deberán hacerse controles preventivos periódicos a los fines de detectar, en el caso de que se produzca, el aneurisma de aorta en forma precoz, para poder realizar el tratamiento correctivo correspondiente.
Pero como se diagnostica precozmente?
DIAGNOSTICANDO EL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EN FORMA PRECOZ
¿Que síntomas puede producir esta enfermedad? El individuo puede notar una masa pulsátil al palparse el abdomen, y esto podría estar indicando la posibilidad de padecerlo.
El síntoma de alarma es el dolor abdominal o lumbar, de tipo desgarrante, muy intenso, y de instalación brusca. En estos casos, el individuo podrá estar a un paso de sufrir la ruptura de su aneurisma.
El individuo también puede sufrir embolias desde el aneurisma a las arterias de los miembros inferiores, con la consecuente obstrucción arterial aguda, de la que hablamos en el articulo precedente.
Pero desgraciadamente, mas del 50% de los individuos que sean portadores de aneurisma de aorta abdominal, serán asintomático. No tendrán síntoma alguno.
Si solo nos dedicamos a esperar los síntomas, en este caso, probablemente lleguemos tarde, ya que los síntomas se producen cuando el aneurisma se complica (se expande o se fisura), y puede estar el individuo a un paso de la ruptura.
De modo que lo mejor, es establecer una estrategia diagnostica que nos permita detectarlo cuando aun no produce síntomas, y planificar el seguimiento en forma anual. Se podría suponer que la palpación del abdomen por parte del medico en la consulta podría detectarlo, pero actualmente se considera que solo se podrá detectar en el 50% de los casos. De modo que el examen físico es importante pero no suficiente para hacer un diagnostico precoz. Y, en el caso de que se detecte una masa pulsátil en el abdomen, se deberá solicitar una ecografía para confirmarla.
La forma de diagnosticarlo es sencilla y se logra realizando una simple ecografía abdominal en aquellos pacientes que revistan riesgo de padecer aneurisma. La ecografía detecta al aneurisma en un 100% de los casos, de modo que seria el método de elección para hacer un rastreo.
¿En que individuos hacemos el rastreo de aneurisma de aorta abdominal?
En hombres a partir de los 60 años, que tengan alto riesgo cardiovascular, historia familiar de aneurisma de aorta abdominal, tabaquismo, o enfermedad cardiovascular, se recomienda la realización de ecografía abdominal a partir de los 60 años, cada 5 años.
Este es el programa de prevención secundaria que implementa Fundaprev Argentina en su población de afiliados en forma automática. La intención es no esperar el síntoma, sino aspirar a la detección precoz de la patología. Esta sugerencia se le realiza al paciente en la consulta y es el paciente el que finalmente decide la realización del estudio. En general, la aceptación de los pacientes es 100%.
Anualmente, y como parte del examen anual de salud, se incluye una ecografía abdominal en todos los individuos que revisten riesgo. Como la ecografía abdominal es un estudio que no produce dolor ni complicación alguna (no es un estudio invasivo),
¿CUAL ES LA CONDUCTA QUE SE TOMA FRENTE A LA DETECCIÓN DE UN ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL?
Los pacientes portadores de aneurisma de aorta abdominal que tienen síntomas por complicaciones, tienen indicación de resolución quirúrgica inmediata, ya que el riesgo de ruptura es inminente. En este caso, obviamente, no se puede esperar.
La cirugía, en el caso de un aneurisma complicado (expansión o ruptura), tiene mucha mayor mortalidad que la cirugía programada (preventiva). Por esta razón es que hacemos hincapié en el diagnostico precoz en forma importante.
Y cuando indicamos la cirugía en casos de detección de aneurismas en pacientes asintomáticos?
Cuando el tamaño del aneurisma es superior a los 5 cm, el riesgo de ruptura es tan elevado que estaría indicada la cirugía programada en todos los casos, en pacientes que no tienen enfermedades terminales en juego, que disminuyan su expectativa de vida a menos de 2 años, ya que el riesgo de la cirugía seria mayor que el que presentaría si no fuera operado. Este concepto es algo que hay que comprender muy bien, y conversarlo con el medico de cabecera o el cirujano cardiovascular que evalúa la indicación de cirugía.
En los casos en que el tamaño del aneurisma esta entre los 4 y los 5 cm, hay dos conductas probables: la indicación quirúrgica o la observación con ecografía. Se realiza una ecografía cada 3 a 6 meses, y se va monitoreando la velocidad de crecimiento, o si el aneurisma permanece estable en su tamaño. Si el crecimiento es mayor a 0.5 cm por año, tendrían indicación quirúrgica. Es el cirujano cardiovascular, en estos casos, el que evalúa la mejor indicación según el contexto del paciente y patologías asociadas que pudiera tener.
En aquellos pacientes con aneurismas entre 3 y 4 cm, la mejor indicación es el seguimiento con ecografía. En principio, la indicación de cirugía en este caso, revestiría mayor riesgo en la cirugía.
COMENTARIO FINAL
No hay duda de que el aneurisma de aorta abdominal reviste un carácter muy serio por las complicaciones que puede producir, en forma inesperada y sin aviso previo. Afortunadamente, su frecuencia no es elevada pero sus complicaciones llevan a la muerte en el 90% de los casos.
De modo que consideramos que, la implementación de estrategias de prevención son necesarias e indiscutibles. Estamos hablando de vidas humanas que se pueden salvar.
Por otra parte, tengamos en cuenta que gran parte de los aneurismas de aorta abdominal evolucionan favorablemente sin necesidad de requerir cirugía. Se mantienen estables y no crecen. Pero el hecho de mantenerlos con monitoreo permanente es de fundamental importancia ya que, en el caso de que crezcan en forma importante, tendrán indicación quirúrgica por el mayor riesgo de ruptura que revisten.
Sin embargo, y por ultimo, debemos remarcar el concepto de que la indicación de cirugía depende de cada caso en particular, y es función del cirujano cardiovascular evaluar si el riesgo de realizar una intervención quirúrgica es menor que el riesgo que presenta el paciente si no es operado. Es útil que el paciente converse con su cirujano y consulte sus dudas y las posibles complicaciones que puede revestir una cirugía mayor de estas características.
Dr. Nicolas Dominijanni
Presidente Fundaprev Argentina
