QUE ES LA "DISLIPIDEMIA"?

La dislipidemia es el termino genérico que utiliza la medicina para referirse a todas las alteraciones de los lípidos (grasas en sangre) y de las sustancias que transportan a esos lípidos por la sangre.

Las dos clases mas importantes de alteraciones de los lípidos son la hipercolesterolemia (colesterol elevado) y la hipertrigliceridemia (triglicéridos elevados).

Estas dos alteraciones actúan como factores de riesgo para producir enfermedad coronaria (arterias del corazón), vascular cerebral (arterias del cerebro), y vascular periférica (arterias de los miembros y del cuello).

Hay trastornos de las grasas en sangre que son hereditarios, o sea, son producidos por alteraciones genéticas heredadas. Hay otros trastornos que se producen por la dieta excesiva en grasas, el sedentarismo y el tabaquismo. Por ultimo, están aquellos que son causados por otros trastornos, como el hipotiroidismo (mal funcionamiento de la glándula tiroides), diabetes y obesidad.

Las grasas son transportadas en la sangre por proteínas especiales que se llaman "lipo-proteinas". El colesterol "bueno" o "colesterol HDL", es el que es transportado por la lipo-proteína HDL (lipoproteína de alta densidad), que es la encargada de llevarlo hasta el hígado para su eliminación. El "colesterol malo" o "colesterol LDL" es el que se transporta por la lipo-proteína LDL (lipo-proteína de baja densidad), y cuando presenta exceso en la sangre, se deposita en la pared interna de las arterias, produciendo, con el tiempo, la aterosclerosis.

Se sabe que tenemos que aumentar el nivel de colesterol HDL y disminuir el nivel en sangre del colesterol LDL para prevenir la producción de aterosclerosis.

CUALES SON LOS SÍNTOMAS QUE PRODUCEN LOS TRASTORNOS DE LAS GRASAS EN SANGRE?

Los trastornos de las grasas en sangre no producen síntomas. Por eso es importante detectarlos tempranamente con exámenes periódicos de sangre.

Por eso la aterosclerosis se va produciendo en forma silenciosa, va endureciendo las arterias y generando las placas de grasas en su pared interna, hasta que en algún momento, la arteria se obstruye y se produce el síntoma, que ya es tardío: el infarto o el accidente cerebrovascular.

Por eso es importante realizar un examen periódico de salud anual, dentro del cual se incluya el dosaje en sangre de todos los tipos de colesterol y de los triglicéridos.

Fundaprev Argentina promueve siempre la prevención primaria, e incluye, en todos sus afiliados, un examen periódico reglamentario anual para la detección precoz de todas las alteraciones que sean pasibles de prevención.

CUALES SON LOS VALORES NORMALES DE COLESTEROL?

Antiguamente, se consideraba como valor normal un colesterol total de hasta 250 mg%. Posteriormente, según estudios realizados en humanos, se vio que este valor se hallaba fuertemente asociado a aumento del riesgo de producir enfermedades arteriales por aterosclerosis.

Entonces, el nivel del colesterol total aceptado se redujo a 200 mg%. El valor ideal de colesterol en sangre debe ser inferior a 200 mg% en lo posible.

Pero no es tan simple. Además, se suma el efecto protector del colesterol HDL ("colesterol bueno"). Cuando los valores de colesterol HDL están por encima de 40 mg%, el efecto protector aumenta notablemente. De modo que si el colesterol total es mayor que 200 mg% pero el colesterol HDL es predominante, se produce un equilibrio entre ambos.

Por otra parte, se suma el "colesterol malo" o LDL. En la población general, el valor aceptado para este tipo de colesterol es inferior a 160 mg%. en aquellos que tienen factores de riesgo para enfermedad coronaria, el nivel debe ser inferior a 130mg%. Y en aquellos en que ya tienen enfermedad coronaria (como por ejemplo, infarto), o diabetes, el valor debe ser inferior a 100 mg%.

De modo que, para redondear el concepto: el medico solicita en los análisis, el colesterol total, HDL y LDL, mas los triglicéridos. Al recibir los valores, en la consulta evalúa todos los valores y determina si el paciente tiene alto riesgo de enfermedad coronaria o no. Informa al paciente cual es la conducta mas adecuada: iniciar una dieta por un periodo estipulado y realizar nuevo control de los valores de colesterol, o directamente iniciar dieta mas tratamiento con medicamentos.

Los valores de colesterol son orientativos, y deben ser analizados en virtud de otras enfermedades o factores de riesgo que tenga el paciente que es evaluado.

Los valores que podríamos tomar como referencia inicial, son:

• Triglicéridos < 150 mg/dl
   

• Colesterol total < 200 mg/dl
   

• Colesterol LDL < 100-130 mg/dl
   

• Colesterol HDL > 40 mg/dl

QUE ES LA ATEROSCLEROSIS?

La aterosclerosis es el proceso de endurecimiento de las arterias que se produce por el deposito de colesterol en su pared interna. Se producen placas de colesterol en dicha pared, que con el tiempo van aumentando y producen "trombosis" o "estenosis" de las arterias.

Si el proceso afecta las arterias del corazón (arterias coronarias), se produce el infarto del miocardio. Si afecta otros órganos (riñón, arterias de los miembros inferiores, etc.), se producen las alteraciones características de estos órganos, que serán desarrolladas mas adelante.

Antiguamente se consideraba que la aterosclerosis era irreversible. Actualmente se considera que puede ser revertida con un tratamiento adecuado y nivelación de los niveles de colesterol en sangre.

Si hablamos de prevención primaria: mantener adecuados niveles de colesterol desde la juventud, disminuye el riesgo de padecer aterosclerosis en la adultez y en la tercera edad.

Si hablamos de prevención secundaria: una vez que mínimas alteraciones han sido diagnosticadas precozmente, la nivelación de los valores de colesterol, no solo impide que el proceso avance hacia las complicaciones mas temidas, sino que, además, podemos revertir el proceso.

Si hablamos de prevención terciaria: una vez que la complicación se produjo (por ejemplo, infarto), la nivelación de los valores de colesterol mejora la evolución del paciente y evitamos nuevas complicaciones.

Todos estos conceptos están en permanente evolución. Tengamos en cuenta que la medicina no es matemática y que las fallas de estos conceptos, no pueden ser siempre atribuidas al equipo de salud. La intención de la medicina preventiva es PREVENIR las enfermedades y sus complicaciones, lo cual no significa que estas medidas tengan efecto en el 100% de los casos.

Pero, ante un mecanismo tan importante de prevención: no vale la pena intentarlo?

CUAL ES LA IMPORTANCIA DEL "COLESTEROL BUENO"?

El "colesterol bueno" es el conocido como "colesterol HDL". El "colesterol malo" es el conocido como "colesterol LDL".

Es el colesterol HDL el que se retira de la circulación sanguínea y es fácilmente eliminado por el hígado. El colesterol LDL es el que, cuando esta en exceso en la sangre,  se deposita en la pared interna de las arterias y produce la aterosclerosis (depósitos de colesterol en las arterias).

Cuanto mas partículas de colesterol HDL haya en la sangre, menor riesgo habrá de que suframos de aterosclerosis, ya que este colesterol es eliminado por el hígado. Cuantas mas partículas de colesterol LDL haya en la sangre, mayor riesgo de sufrir aterosclerosis, ya que este no es eliminado fácilmente por el hígado, y cuando esta en exceso, se deposita en las arterias.

Por lo tanto, el objetivo mas importante de la prevención es disminuir el nivel en sangre del colesterol LDL y aumentar el nivel del colesterol HDL.

De modo que podemos decir que los niveles de colesterol HDL altos reducen el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares producidas por el proceso de aterosclerosis.

DONDE ESTA PRESENTE EL COLESTEROL HDL?

El colesterol HDL viaja por la sangre unido a unas proteínas especiales que se llaman "lipoproteínas de alta densidad" y que son las encargadas especificas de transportarlo hasta el hígado, donde se produce su eliminación.

Esta es la forma en la cual el colesterol es removido de la circulación y por ello se considera que tiene una función protectora con respecto al riesgo cardiovascular. El colesterol HDL nos protege de sufrir infarto y problemas arteriales.

No se conoce exactamente el mecanismo por el cual protege, pero estudios en animales lo han evidenciado y comprobado. Cuanto mayor colesterol HDL tenga nuestra sangre, mayor protección y menor probabilidad de padecer enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

El colesterol HDL, normalmente es el 20 al 30% del colesterol total. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta los factores genéticos, y hay personas que con menores niveles que otras gozan de la misma protección. Debemos tomarlo como un valor de referencia para orientar las estrategias preventivas en la población, lo cual es muy importante y su efecto ya ha sido demostrado con la experiencia y los estudios en humanos.

Las mujeres tienen niveles mas elevados de colesterol HDL que los hombres, y esto muy probablemente este relacionado a la presencia de la hormona femenina (estrógenos). Los estrógenos aumentan el colesterol HDL. Es por esta razón que las mujeres en la etapa de la premenopausia, en la que los niveles de estrógeno son normales, tienen menor incidencia de infarto que los hombres, y cuando ingresan en la etapa de la postmenopausia, en la que los niveles de estrógeno se reducen en forma importante, el riesgo de padecer infarto y enfermedades por aterosclerosis (esclerosis de las arterias) aumenta progresivamente. Entonces, el riesgo entre hombres y mujeres se equilibra, siendo aproximadamente igual. Por esta razón, en la mujer, en la etapa de la postmenopausia, se debe tener muy presente el control de los niveles de colesterol, utilizando herramientas como la terapia de reemplazo hormonal (con estrógenos y progesterona), una dieta adecuada, y en caso de ser necesario, el tratamiento con medicamentos que reducen el colesterol.

CUALES SERIAN LOS BENEFICIOS DE NIVELAR MIS NIVELES DE COLESTEROL?

Como ya expresamos, nivelar y mantener valores adecuados de colesterol en sangre, reduce en forma importante el riesgo de padecer aterosclerosis, lo cual reduce el riesgo de padecer enfermedades producidas por compromiso de las arterias: infarto del miocardio, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad aterosclerótica de las arterias de los miembros inferiores.

Con respecto a los valores normales de referencia, ya han sido expuestos en la sección correspondiente.

COMO PODEMOS REALIZAR PREVENCIÓN?

Las medidas preventivas mas importantes para mantener adecuados niveles de colesterol y triglicéridos en la sangre son:

	Reducir el consumo de grasas. Mantener una dieta adecuada baja en grasas y equilibrada en nutrientes.
	Realizar ejercicio regularmente. El ejercicio reduce el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL.
	Dejar de fumar
	Bajar de peso
	Tomar los medicamentos indicados por el medico.

CUALES SON LOS FÁRMACOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR?

Recordemos siempre que el tratamiento farmacológico debe ser utilizado cuando fracasan las medidas higiénico - dietéticas. Siempre es preferible controlar los niveles de colesterol con medidas naturales, por dos razones fundamentales:

1. Las medidas naturales logran un control fisiológico de los niveles de colesterol.

2. Los fármacos pueden producir efectos colaterales.

Sin embargo, la mayoría de las veces es necesario apoyar la dieta y el ejercicio con tratamientos medicamentosos.

Algunos ejemplos de fármacos son:

• Niacina o ácido nicotínico: muchos pacientes pueden tener efectos adversos como tuforadas de calor, intolerancia gástrica, aumento del ácido úrico y aumento del nivel de azúcar en sangre.

• Secuestradores de ácidos biliares: resinas (colestestiramina y colestipol): al capturar las sales biliares en la luz del intestino, reducen la absorción del colesterol proveniente de la dieta. Son mal toleradas por el paciente y producen constipación. Se utilizan como drogas de segunda línea.

• Fibratos (gemfibrozil, bezafibrato, ciprofibrato, fenofibrato, etofibrato): Se utilizan para el tratamiento de los triglicéridos elevados. Pueden producir intolerancia gastrointestinal, cefaleas, ansiedad o vértigo, pero en general son muy bien tolerados. No pueden utilizarse en pacientes con daño hepático o renal.

• Estatinas (fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin): disminuyen la producción de colesterol en el hígado, disminuyen los triglicéridos y el colesterol LDL, aumentan el colesterol HDL. Son los que se utilizan en la actualidad. Pueden presentar efectos indeseables como elevación de las enzimas hepáticas, y dolores en músculos y articulaciones (miositis). Por ello periódicamente recomendamos y tenemos como norma el control del hepatograma y de una enzima muscular (CPK). No pueden utilizarse en embarazadas ni en niños, ni tampoco cuando hay enfermedad hepática, insuficiencia renal, infecciones generalizadas y grandes cirugías.

• Ezetimibe: apareció recientemente en el mercado. Es muy noble e inhibe la absorción intestinal del colesterol de la dieta y biliar, reduciendo el colesterol LDL. Puede ser asociado a las estatinas, logrando una reducción realmente sorprendente del colesterol. También puede ser utilizado como monoterapia en pacientes que no toleran las estatinas o las otras drogas disponibles.

Entonces, ante el fracaso de la dieta y el ejercicio, tenemos otras opciones para utilizar con muy buen resultado: el tratamiento farmacológico. Su medico de cabecera seleccionara el fármaco adecuado y realizara los controles que requiera periódicamente. Confíe en la opinión de su medico y siga sus indicaciones.

UNA DIETA ADECUADA: ERRADICANDO LAS GRASAS

La confección de una dieta adecuada, por parte de un medico nutricionista, puede reducir los niveles de colesterol LDL hasta en un 30%. Este efecto depende en gran parte de cada paciente y de su metabolismo particular. No todos responden adecuadamente a la dieta.

Recordemos que el colesterol presente en la sangre, responde a dos mecanismos: la ingesta a través de los alimentos, y la producción por parte del hígado. En el primer caso, la dieta producirá un efecto sorprendente. En el segundo caso, será necesario asociar un medicamento reductor del colesterol.

La confección de una dieta responde a un criterio: del total de las calorías que se ingieren, solo el 25 a 30% deben ser correspondientes a grasas. Dentro de estas, solo el 7% deben ser grasas saturadas. La ingesta del colesterol debe ser no mayor a 200 mg día. También es importante incorporar fibra, vegetales y frutas, ya que reducen el colesterol total y el LDL. Los efectos de la dieta se producen recién a partir de las cuatro semanas de iniciada.

Los ácidos Omega - 3 se hallan presentes en los peces de aguas profundas. Disminuyen los triglicéridos y aumentan el colesterol HDL. Hay muchos productos en el mercado que disponen de ácidos Omega 3 y 6. Se recomienda su inclusión en la dieta.

Lo importante de los alimentos es reducir el consumo de grasa saturada (de origen animal: lácteos, carnes), grasa trans (de origen industrial) y el colesterol. Pero las carnes aportan hierro y los lácteos aportan calcio, por lo tanto la estrategia es no dejar de incluirlos en la dieta, sino elegir carnes rojas o blancas magras (sin grasas o con poca grasa), y elaborar los otros productos sin el agregado de grasas saturadas (cremas, manteca) o grasas trans (aderezos comerciales). Concretamente, elegir los productos del mercado que se anuncian como "sin colesterol".

Otras recomendaciones importantes:

• Utilizar cortes de carnes como lomo o músculo redondo, porque tienen menos grasa que otros como el vacío, el asado o el matambre.

• No consuma vísceras (hígado, riñón), mariscos y leche entera.

• Quite toda la grasa visible (de color blanco o amarillenta) antes de cocinar las carnes.

• Al preparar el pollo, quite la piel antes de la cocción, y seleccione en lo posible la pechuga o muslos.

• No abuse de la yema de huevo. Trate de reemplazarla por la clara solamente. O utilice los huevos disponibles "sin colesterol".

• No utilice carnes envasadas o elaboradas, suelen tener mayor cantidad de grasa y de sodio.

• Al adquirir lácteos, seleccione los que tienen menor contenido en grasa.

• Al utilizar leche, yoghurt o quesos, utilize las formas descremadas. Un queso tiene mayor cantidad de grasa y sodio cuanto mas duro o madurado sea.

• Utilice aceites vegetales en lugar de la manteca y de las margarinas.

• Reduzca al mínimo el consumo de alimentos preparados con grasas trans: galletas, masas, tartas, bizcochos, papas fritas envasadas.

De modo que, como vemos, la dieta no tiene que ser precisamente agresiva. Tenemos opciones para utilizar. Solo debemos reeducarnos con respecto al consumo de alimentos.

COMO SE PUEDE ENTONCES PREVENIR LA ENFERMEDAD CORONARIA?

El cuidado del colesterol es una de las medidas que debemos utilizar, y que hemos descripto hasta este momento. Pero hay otras medidas importantes, que debemos aplicar progresivamente.

Recordemos que las medidas preventivas no necesariamente deben ser aplicadas en forma abrupta. Podemos fijarnos un plan de reeducación, para ir cambiando los hábitos progresivamente.

Otras medidas a tener en cuenta, serian:

• No fumar: el cigarrillo es responsable del 50% de los ataques coronarios.

• Control periódico de la tensión arterial: en Fundaprev tenemos como norma el control antes de la consulta con el medico, en todas las consultas. El paciente también puede controlarse periódicamente en su casa o concurriendo a solicitar un control por enfermería.

• Reducir el peso corporal y mantenerlo en un nivel adecuado. Discreto sobrepeso puede ser tolerado. La obesidad es inaceptable y necesariamente conduce a complicaciones vasculares.

• Practicar ejercicio físico con regularidad. Se recomienda tres veces por semana, cada sesión de una hora de duración. Siempre recordar la autorización medica para determinar el tipo de ejercicio a realizar.

• Dieta adecuada: ya lo expusimos anteriormente.

• Control adecuado del colesterol.

• Control estricto de la diabetes: el paciente diabético tiene mucho mayor riesgo de enfermedad coronaria que el que no lo es.

CONCLUSIÓN

Los conocimientos sobre el colesterol y sus fracciones son muy importantes y deben ser comprendidos por el publico en general. La información genera mayor actitud preventiva en la población, sobre todo si entiende claramente los conceptos importantes. Para adoptar estos cuidados, muchas veces no es necesaria la intervención del medico. Pero siempre debemos consultar, porque su medico de cabecera conoce sus particularidades personales y seguramente le dará el mejor consejo a seguir, adecuado a sus patologías o grupos de riesgo.

Lo mas importante es adelantarse al síntoma. Prevención primaria es lo optimo. Para ello utilizamos el concepto de grupos de riesgo. Fundaprev Argentina toma este criterio como fundamental en la gestión de la historia y la problemática de sus afiliados.

Dr. Nicolas Dominijanni

Presidente Fundaprev Argentina