CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO: INTRODUCCIÓN

El cáncer del cuello de útero en la mujer es una enfermedad que se desarrolla en un largo tiempo, durante el cual es totalmente asintomática, y es durante este periodo en que tenemos que hacer prevención: detectarla lo más precozmente posible, en sus estadios iniciales, y realizar el tratamiento adecuado, lo cual conduce a la curación.

La medicina preventiva ha cambiado el curso de esta enfermedad en los últimos años, inculcando en la mente de la mujer la realización de controles ginecológicos anuales. Pero todavía hay mujeres que no comprenden la importancia del tema.

Cuando más temprana sea su detección, mayor será el porcentaje de curación total.

El cuello uterino es la parte inferior del útero. El útero es un órgano hueco, en forma de pera, que esta ubicado en la parte baja del abdomen de la mujer (es la conocida “matriz”). Se ubica entre la vejiga y el recto.

Entre los 32 y los 45 años, se observa un pico de incidencia (detección) donde las lesiones son del tipo de la “displasia”. La displasia es la transformación maligna del epitelio del cuello uterino que puede ser el comienzo de un cáncer de cuello uterino. Es considerada como premaligna (se llama “neoplasia intraepitelial”).

En mujeres mayores de 60 años, se encuentra otro pico de incidencia, y en este periodo lo más frecuente es encontrar tumores invasores, donde la posibilidad de curación es menor.

Desde 1950, en que se implemento el Papanicolau como método de detección precoz, las estadísticas muestran que el número de tumores detectados en su fase inicial (carcinoma in situ) ha aumentado progresivamente, y la mortalidad ha disminuido en una forma muy significativa. De modo que, detectado en su estadio inicial, el cáncer de cuello de útero es curable en la mayor parte de los casos.

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR CÁNCER DE CUELLO UTERINO?

Como es nuestra costumbre en Fundaprev, primero intentamos definir cuales son las personas que están mas predispuestas a desarrollar la enfermedad, o sea, aquellas en las cuales, por ciertos factores de riesgo que presentan, hay que hacer controles mas estrictos.

En el cáncer de cuello de útero en la mujer, los factores que han sido relacionados con su desarrollo son: inicio precoz de las relaciones sexuales (antes de los 16 años), elevado numero de parejas sexuales, gran numero de hijos, antecedentes de enfermedades venéreas, deficiente higiene personal, el virus del SIDA (todavía no esta clara la relación), y el virus del papiloma humano (HPV). Este último es el considerado más importante actualmente.

La vía de contagio mas frecuente del HPV es la sexual. Hay tres formas clínicas de presentación: los condilomas acuminados, que son similares a “hongos” que se localizan en los labios menores, y en la zona anal y perianal; los condilomas planos, que se localizan en el cuello uterino y se diagnostican por Papanicolau o colposcopía, produciendo displasias leves; la forma latente, en que el virus se mantiene latente por largos periodos, sin dar ninguna manifestación, y que no puede ser detectada por Papanicolau o colposcopía.

O sea, lo habitual es que el HPV que se localiza en el cuello de útero, produzca una displasia leve que posteriormente evolucionara y avanzara en grado hasta llegar al carcinoma invasor.

¿CUALES SON LOS SÍNTOMAS DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO?

Los cambios precancerosos del cuello del útero generalmente no causan dolor ni causan síntoma alguno y no se detectan al menos que la mujer se realice un examen ginecológico y una prueba de Papanicolau.

Los síntomas generalmente no aparecen hasta que el cáncer es invasor e invade el tejido cercano. Cuando esto sucede, el síntoma más común es un sangrado anormal. El sangrado puede comenzar y detenerse entre períodos menstruales regulares o puede ocurrir después de relaciones sexuales o de lavado vaginal. Otro síntoma es el sangrado menstrual que dura más tiempo y es más abundante que de costumbre. El sangrado después de la menopausia también puede ser un síntoma de cáncer cervical. Una mayor secreción vaginal puede ser otro síntoma de cáncer cervical.

Estos síntomas pueden ser causados por cáncer o por otros problemas de salud. Sólo un médico puede determinarlo con seguridad. Es importante que la mujer vea al médico si ella tiene alguno de estos síntomas.

¿COMO COMIENZA Y PROGRESA EL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO?

El cuello del útero es como un cilindro, que tiene una porción externa (exocervix) y una porción interior (endocervix). La porción externa esta recubierta por un epitelio constituido por cuatro capas de células (basales, parabasales, intermedias y superficiales). La porción interna esta revestida por un epitelio con una capa de células (cilíndricas) y produce moco. En el límite entre la porción interna y la externa, hay unas células de reserva, que pueden transformarse en células del epitelio externo o del interno. Estas células pueden producir una displasia, o “neoplasia intraepitelial”.

La displasia es una transformación maligna de las células de reserva. Se conoce como CIN (neoplasia intraepitelial). Puede ser el comienzo de un cáncer de cuello de útero. Para definir su grado de desarrollo, las lesiones CIN se clasifican según su tamaño y el grado de transformación maligna que tienen:

 Muchas de las displasias leves desaparecen en forma espontánea. Las que no desaparecen, continúan su desarrollo y pasan al grado CIN II.

El cáncer de cuello de útero comienza como una lesión CIN I, progresivamente pasa al grado CIN II, y luego al grado CIN III, a  lo largo del tiempo. Cuando llega al grado de CIN III, ya es considerada como una lesión premaligna, ya que el 60% de estas lesiones CIN III continuaran progresando y se transformaran en cáncer invasor en un periodo de 10 a 15 años.

De modo que el tiempo de que disponemos entre que se detecta una displasia y la transformación en cáncer invasor es de por lo menos 10 a 15 años. Durante este tiempo, todos los tratamientos serán curativos, porque el cáncer en local y no invasor (carcinoma “in situ”).

¿ES POSIBLE DETECTAR EL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO EN FORMA PRECOZ?

Lo ideal es detectarlo en la etapa de “displasia”, en la que todavía es curable. Por supuesto que es posible, y esto depende del grado de información de que disponga la mujer al respecto. La mujer debe comprender que el chequeo ginecológico anual es prácticamente reglamentario en los tiempos actuales, porque ya se ha demostrado que detecta el cáncer de cuello en forma precoz y en etapas en que todavía es curable.

El Papanicolau estudia al microscopio las células del epitelio del cuello uterino. Detecta las displasias en más del 60% de los casos. Es el principal test para la detección de las lesiones premalignas del cuello uterino. Cuando se detecta una displasia, el tratamiento es curativo. Cuando se detecta un cáncer invasor, el porcentaje de curación es muy bajo. De modo que tenemos que apuntar a detectar lesiones de cuello de útero en estadios iniciales.

El Papanicolau debe realizarse anualmente (máximo cada tres años), a todas las mujeres que son o han sido sexualmente activas y que tengan cuello uterino, entre los 20 y los 70 años. Vale decir, el primer PAP debe realizarse apenas la mujer haya tenido la primera relación sexual, y a partir de allí, en forma periódica. No esta indicado si la mujer ha sido histerectomizada por causas benignas. La mujer que ha sido operada por cáncer de cuello o endometrio debe continuar con los controles normales.

Para simplificar e intentar normalizar, para aquellas mujeres que presentan factores de riesgo (inicio temprano de las relaciones sexuales, historia de múltiples parejas, bajo nivel socioeconómico, fumadoras severas, con antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, antecedentes de displasias de cuello de útero, carcinoma o adenocarcinoma),  el PAP se recomienda anualmente. En aquellas pacientes portadoras de HIV, el PAP se recomienda en forma semestral.

En aquellas mujeres que no presentan factores de riesgo, el PAP puede ser realizado cada tres años.

La edad en la que se recomienda el rastreo es entre los 20 y los 70 años. Se considera que, si a los 65 años la mujer no ha presentado ninguna lesión, ya es innecesario continuar con el rastreo. De todos modos, no habría ningún problema de continuar con el mismo, si la mujer así lo deseara.

Las mujeres que han sido vírgenes tienen muy bajo riesgo de presentar carcinoma de cuello de útero. Sin embargo, pueden presentar otro tipo de cáncer de cuello de útero (adenocarcinoma), no asociado a la actividad sexual, entre los 60 y los 70 años. Por lo tanto, el PAP se recomienda si presentan flujo o sangrado.

RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DEL PAP

El PAP debe ser realizado en los primeros días posteriores a la finalización de la menstruación. No debe realizarse durante la menstruación ni luego de la ovulación, porque el resultado no es correcto. En el día previo a la realización del PAP la mujer no debe mantener relaciones sexuales, no usar óvulos ni lubricantes, ni realizar duchas vaginales.

Con respecto al tamaño del especulo, se utilizan espéculos pequeños si la mujer no ha tenido hijos o los ha tenido solo por cesárea, o si la mujer esta en etapa postmenopáusica, ya que el tamaño de su vagina sea probablemente menor, para evitar la molestia por la introducción del especulo. En la mujer postmenopáusica, se indican óvulos con estrógenos durante los 20 días anteriores a la toma, para mejorar la atrofia de la vagina y evitar las molestias durante el estudio.

El médico introduce el especulo en forma suave hasta llegar al cuello del útero, donde lo visualiza. Una vez allí, introduce la espátula de madera, y realiza la toma de la muestra del epitelio del cuello uterino. Una vez finalizada la toma de la muestra, es colocada en un porta objetos con un fijador y enviada al laboratorio (anatomía patológica), con una nota explicando los antecedentes ginecológicos de la paciente. El patólogo examina la muestra y si esta fue suficiente, procede a informar el resultado. Si la considera insuficiente, puede solicitar la repetición de la toma.

¿COMO SE INTERPRETA EL PAPANICOLAU?

Hay varias clasificaciones que se utilizan para informar el Papanicolau. Detallamos en una tabla la interpretación mas frecuente a los fines de la clara comprensión.

La interpretación del resultado del Papanicolau y la conducta a seguir debe ser manejado por el médico tratante. Solo diremos algún concepto general para mejorar la comprensión sobre el estudio.

Si es CLASE I: si la persona no tiene factores de riesgo, y los PAP anteriores fueron normales, puede repetirse a los 3 años. Si tiene factores de riesgo, se recomienda repetirlo anualmente, aunque los controles anteriores fueran normales.

Si es CLASE II: es inflamatorio, en principio sin riesgo de cáncer. Si se describe algún germen como causa de la inflamación, se realiza el tratamiento y luego se repite el PAP. Recordemos que los gérmenes que pueden producir inflamación del cuello de útero son clamidia, gonococo, tricomona, cándida. Si no hay un germen causal de la infección, se recomienda repetir al año. Si la inflamación es producida por un DIU, el PAP se considera normal. Si varios PAP son inflamatorios, esta indicada la colposcopía para descartar células cancerosas.

Si es CLASE III: si la displasia es leve, moderada o severa, esta indicado realizar colposcopía y eventual biopsia según el grado de la lesión.

¿CUAL SERIA EL TRATAMIENTO DE LAS CONDICIONES PRECANCEROSAS?

El tratamiento de una displasia de cuello de útero, depende de varios factores; es decir, de si la lesión es de bajo o de alto grado, si la mujer desea tener hijos en el futuro, de la edad y salud general de la mujer, y de la preferencia de la mujer y de su médico. Una mujer con una lesión de bajo grado puede no necesitar un tratamiento en el futuro, especialmente si el área anormal fue removida completamente mediante colposcopía y biopsia, pero ella debe hacerse pruebas de PAP y exámenes pélvicos con regularidad.

Cuando una lesión precancerosa requiere de tratamiento, el médico puede usar criocirugía (congelamiento), cauterización (diatermia), o cirugía con rayo láser para destruir la lesión. El médico puede también remover el tejido anormal por medio de escisión electroquirúrgica con asa o de conización.

En algunos casos, podría estar indicada una histerectomía, especialmente si se encuentran células anormales dentro de la abertura del cérvix. Esta cirugía es más probable que se haga cuando la mujer no quiera tener hijos en el futuro.

LA COLPOSCOPÍA: MIRANDO DIRECTAMENTE EL CUELLO DEL ÚTERO

La colposcopía una técnica que permite visualizar directamente el cuello del útero a través de una óptica que amplifica la imagen entre 10 a 20 veces, lo cual facilita la detección de lesiones pequeñas. Además, permite y facilita realizar una biopsia si se detecta una lesión.

Sin embargo, la colposcopía tiene baja sensibilidad diagnostica: un alto porcentaje de lesiones pueden no visualizarse, por lo que no se recomienda de ninguna manera utilizarla como única técnica de rastreo. Es más, hay asociaciones mundiales que ni siquiera la recomiendan y que están a favor de realizar solo el PAP.

Fundaprev mantiene un criterio expectante al respecto, hasta tanto no dispongamos de un estudio que específicamente la contraindique: realizamos colposcopía y Papanicolau para el rastreo del cáncer de cuello uterino. Pensamos que la asociación de ambos aumenta la sensibilidad diagnostica.

La indicación precisa de la realización de la colposcopía es cuando el PAP es anormal: en este caso, es indiscutible la necesidad de realizar colposcopía. No hay discusión al respecto.

¿CUALES SERIAN LOS MÉTODOS DE TRATAMIENTO EN EL CÁNCER INVASOR?

El tratamiento para el cáncer de cuello de útero incluye la cirugía y la radioterapia. Algunas veces se usa la quimioterapia.

LA CIRUGÍA

La cirugía se realiza para remover tejido anormal en el cuello de útero o cerca de él. Si el cáncer está sólo en la superficie del cuello uterino, el médico puede destruir las células cancerosas en forma semejante a los métodos usados para tratar lesiones precancerosas.

Si la enfermedad ha invadido capas más profundas del cuello uterino pero no se ha diseminado más allá del cérvix, el médico puede llevar a cabo una operación para extirpar el tumor pero dejar el útero y los ovarios.

En otros casos, sin embargo, una mujer puede necesitar que se le haga una histerectomía o puede escoger tener esta operación, especialmente si tiene planes de ya no tener hijos. En este procedimiento, el médico remueve todo el útero, incluyendo el cuello. Además, el médico puede remover los ganglios linfáticos que están cerca del útero para saber si el cáncer se ha extendido a estos órganos.

La histerectomía es una cirugía mayor, y significa la extracción total del útero (cuerpo y cuello uterino). Por algunos días después de la operación, la mujer puede sentir dolor en la parte inferior del abdomen y puede tener dificultad para orinar, y es posible que necesite que se inserte un catéter en la vejiga para drenar la orina por algunos días después de la cirugía. Tal vez ella tenga también problemas para evacuar el intestino en forma normal. Por un período de tiempo después de la cirugía, las actividades de la mujer se deberán limitar para dar lugar a la curación. Las actividades normales, incluyendo las relaciones sexuales, generalmente se pueden reanudar después de 4 a 8 semanas. Las mujeres a las que se les ha removido el útero ya no tendrán períodos menstruales. Sin embargo, el deseo sexual y la capacidad para tener relaciones sexuales generalmente no se afectan por la histerectomía. Por otra parte, muchas mujeres pasan por un tiempo difícil emocionalmente después de esta cirugía. La visión que tiene la mujer de su propia sexualidad puede cambiar, y ella puede sentir una pérdida emocional porque ya no puede tener hijos. En este momento, es importante una pareja que comprenda.

LA RADIOTERAPIA

La radioterapia utiliza rayos de alta energía para dañar las células cancerosas y detener su crecimiento. Como la cirugía, la radioterapia es terapia local; la radiación puede afectar células cancerosas sólo en el área tratada. La radiación puede proceder de una máquina grande (radiación externa) o de materiales radiactivos colocados directamente dentro del cérvix (radiación de implante). Algunas pacientes reciben ambos tipos de radioterapia.

Las mujeres que reciben radioterapia externa van al hospital o clínica cada día para tratamiento. Es común perder el pelo en el área tratada y que la piel se ponga roja, seca, sensible y que sienta comezón. Es posible que haya un oscurecimiento permanente o "bronceado" de la piel en el área tratada. Se mostrará a las pacientes cómo mantener el área limpia. No deberán usar loción o crema en su piel sin la autorización del médico.

Para radiación interna o de implante, se coloca directamente en el cérvix una cápsula que contiene material radiactivo. La paciente permanece en el hospital mientras los implantes están colocados. Generalmente se recomienda a las mujeres que no tengan relaciones sexuales durante la radioterapia o mientras el implante esté colocado. Algunas veces, después del tratamiento, la vagina se hace más estrecha y menos flexible, y las relaciones sexuales pueden ser dolorosas. Es posible que se enseñe a las pacientes a usar un dilatador o lubricante para ayudar a que estos problemas sean mínimos.

Las pacientes que reciben radioterapia externa o interna también pueden tener diarrea y deseos frecuentes e incómodos de orinar. El médico puede dar sugerencias u ordenar medicamentos para controlar estos problemas.

LA QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas. Con más frecuencia, se usa cuando el cáncer del cuello del útero se ha diseminado a otras partes del cuerpo. Se utiliza sólo un fármaco o una combinación de fármacos.

La quimioterapia se administra en ciclos. Un período de tratamiento seguido de un período de recuperación, y así sucesivamente. Se realiza en forma ambulatoria.

El paciente sufre efectos secundarios que dependen principalmente de los fármacos y de las dosis que reciba la paciente. Puede afectar los glóbulos blancos, los cuales combaten las infecciones, teniendo el paciente mayor riesgo a contraer infecciones. Puede afectar las plaquetas (control de la coagulación), pudiendo sangrar fácilmente. Por otra parte, las pacientes pueden perder su pelo y pueden tener apetito escaso, náuseas, vómitos o llagas en la boca.

CONCLUSIÓN

Si bien el cáncer de cuello de útero avanzado tiene tratamientos posibles, el porcentaje de curación en esta etapa de desarrollo del cáncer es muy inferior al porcentaje de curación cuando se detecta en forma temprana. El lento avance de las lesiones precancerosas, nos da tiempo para hacer rastreo y detectar el cáncer en estadios tempranos. De modo que, no hay ninguna duda de que la mujer debe realizar controles periódicos ginecológicos (Papanicolau, colposcopía) para llegar antes que el síntoma: en una etapa de desarrollo inicial en la cual, todavía la curación es posible.

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