ADENOCARCINOMA DE COLON Y RECTO
Los tumores malignos que se pueden presentar en el intestino, son de diversas clases, a saber:
En este artículo, fundamentalmente nos dedicaremos a desarrollar el adenocarcinoma, que es el tumor derivado desde las glándulas del intestino, o sea, es el tumor más típico y frecuente del intestino.
LA IMPORTANCIA DEL CÁNCER DE COLON
Es el segundo cáncer en frecuencia en nuestra población. La edad de mayor riesgo de padecerlo es a partir de los 50 años. Un individuo de 50 años tiene 5% de probabilidades de desarrollar adenocarcinoma de colon o recto a los 80 años.
Últimamente se ha visto en nuestra población, un aumento de su frecuencia, por lo que se transforma en un riesgo que hay que enfrentar.
¿CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO?
Un factor de riesgo es una condición presente en un individuo, que lo hace más propenso a padecer la enfermedad. Por ejemplo, la presencia de cáncer de colon en un familiar de primer grado en la historia del individuo, hace que sea más propenso a tener cáncer de colon a lo largo de su vida. Por dicha razón, en ese individuo debemos hacer un seguimiento mas estricto para detectar el cáncer en sus estadios iniciales, (si es que se produce), con el objeto de extirparlo cuando aun no ha progresado y buscar la cura definitiva. Eso es ejercer prevención secundaria: diagnostico precoz.
Como ya dijimos en varias oportunidades en nuestras series, la medicina preventiva siempre intenta individualizar los factores de riesgo para el desarrollo de una enfermedad, a los fines de ejercer prevención primaria en la población: estos factores son aquellos que buscamos en todos los pacientes para intentar prevenir la enfermedad.
En el adenocarcinoma de colon, se sabe que es más frecuente en países desarrollados, pero aun no se conoce la causa. En principio se atribuyó a dietas pobres en fibras y ricas en grasas, pero hay controversias al respecto. También se habla del consumo de alcohol y tabaco como factores productores de cáncer de colon.
La edad es un factor importante y concreto. La prevalencia es de 75 en 1.000.000 en la sexta década de la vida y sube a 300 en 1.000.000 en la octava.
Como decíamos, el antecedente de cáncer de colon en un familiar de primer grado aumenta el riesgo de padecerlo entre 2 y 3 veces; especialmente si el familiar lo tuvo antes de los 45 años.
La colitis ulcerosa, especialmente la que compromete todo el colon, de más de 10 años de evolución, aumenta el riesgo de padecer cáncer de colon entre 5 y 10 veces. Es por eso que, los individuos que padecen colitis ulcerosa, deben ser sometidos a controles periódicos más estrictos que el resto.
Por supuesto, aquellos individuos que tienen antecedentes de habérsele resecado un cáncer de colon o recto, o un pólipo, tienen mayor riesgo que la población general de desarrollar nuevo cáncer de colon. Ellos también deben ser sometidos a controles periódicos más estrictos.
La mayoría, si no todos los cánceres de colon, provienen de un pólipo adenomatoso. El riesgo de transformación maligna de un pólipo individual es bajo. Aumenta con el tamaño del adenoma y el tipo histológico (velloso más riesgo que tubular).
La poliposis familiar múltiple, es una enfermedad en que el colon tiene múltiples pólipos. Los pacientes que tienen antecedentes de esta enfermedad, o antecedentes familiares de la misma, tienen un riesgo muy elevado de padecer cáncer de colon.
Los individuos que tienen antecedentes de cáncer de ovario, mama o endometrio, también tienen riesgo mayor que la población general.
¿CUALES SON LOS SÍNTOMAS QUE PUEDE PRODUCIR EL CÁNCER DE COLON?
Es importante que conozcamos cuales son esos síntomas que nos tienen que producir alerta y que deben motivar la consulta al medico para evaluar la posibilidad de que se deban a un cáncer de colon.
Estos síntomas dependen del lugar donde este localizado el tumor:
Si el tumor esta localizado en el colon derecho (20% de los casos), el síntoma que habitualmente presenta es anemia y pérdida de peso. La anemia se produce porque el tumor sangra y el individuo va perdiendo sangre por el intestino en forma progresiva. Cuando se produce la anemia, es porque se ha perdido sangre en forma oculta por un tiempo prolongado, lo que implica que diagnosticar el cáncer en esta etapa ya seria un diagnostico tardío. También se pueden presentar con obstrucción intestinal, aunque esta forma es mucho menos frecuente. Esta es una forma de presentación muy tardía, porque implica que el cáncer esta muy avanzado (ya ha crecido lo suficiente como para obstruir el colon).
Si el tumor esta localizado en el colon izquierdo (40% de los casos), se manifiesta como cambio del ritmo evacuatorio y/o proctorragia. El individuo nota que el ritmo de evacuación ha cambiado, pudiendo tener episodios de diarrea o de constipación. La proctorragia es la perdida de sangre visible por el ano, habitualmente siendo sangre roja, mezclada o no con la materia fecal. También puede haber dolor abdominal bajo y pérdida de peso. Solo el 30% de los casos se presenta como una emergencia quirúrgica ya sea como perforación u oclusión intestinal.
Cuando el tumor se localiza en el recto (40 % de los casos), lo habitual es que se presente con tenesmo rectal y proctorragia. El tenesmo rectal es la sensación que el paciente tiene al finalizar su evacuación: siente que no ha evacuado totalmente su intestino, y tiene molestias en el recto que no puede definir claramente.
De todos modos, hay que dejar muy claro que cuando el tumor se diagnostica por alguno de estos síntomas, ya es localmente o regionalmente avanzado en la mayor parte de los casos: su grado de desarrollo es ya importante, y probablemente ya haya dado metástasis en los ganglios vecinos al recto o al colon, o incluso, metástasis en el hígado o en los huesos. Sin ninguna duda, el desafío que plantea la medicina preventiva es diagnosticar el cáncer antes de que produzca síntomas. Cuanto antes se diagnostique, mayor será la probabilidad de curación.
¿COMO SE REALIZA EL DIAGNOSTICO ANTE LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS?
Pero primero aclaremos como estudiamos al paciente que presenta alguno de los síntomas que hemos descripto. Posteriormente hablaremos de la estrategia de Fundaprev Argentina: el diagnostico precoz.
Cuando un paciente (sobre todo mayor de 50 años) consulta por alguno de los síntomas enunciados arriba, se debe realizar un examen completo de su colon. Este examen comienza con un examen físico completo que incluya tacto rectal, palpación hepática y abdominal, y medición de peso.
Posteriormente, se realizan los estudios para visualizar el colon. El mas indicado, sobre todo si la sospecha es alta (proctorragia), es la colonoscopía. Este estudio se realiza con un equipamiento que es como un tubo delgado y largo, que tiene una cámara en su punta, con la cual el medico va visualizando toda la pared interna del colon. El tubo se introduce a través del ano y va recorriendo todo el colon desde el recto hasta el ciego, y el medico visualiza si encuentra algún tumor en todo el recorrido.
Si el paciente no quisiera realizar la colonoscopía, la alternativa es la rectosigmoideoscopia mas el colon por enema, pero esta alternativa es menos recomendable de acuerdo a los autores. De todos modos, la colonoscopía puede dejarse para un segundo tiempo, si la rectosigmoideoscopia y el colon por enema no logran encontrar una causa de sangrado.
En el caso de que el grado de sospecha no sea tan alto, por ejemplo, cambios ligeros del ritmo de evacuación de heces, se podrá realizar sólo colon por enema.
¿COMO SE CONOCE EL GRADO DE DESARROLLO DEL TUMOR?
En el caso de encontrar un tumor con los estudios, el cuerpo medico comienza a estatificarlo. La estatificación es el grado de desarrollo del tumor, y define el pronóstico.
En un primer estadio, el tumor está limitado a la mucosa del colon. Si se trata en esta etapa, la posibilidad de sobrevida a los 5 años es mucho mayor, y se estima en 75 al 100%. Es decir: de 100 pacientes diagnosticados en esta etapa, 75 a 100 llegaran a vivir a los cinco años, periodo en el que se considera que el tumor esta curado.
Posteriormente, el tumor va creciendo y, a medida que se desarrolla, tiene más posibilidad de producir compromiso de los ganglios adyacentes al recto o al colon. A medida que el tumor crece o van encontrándose ganglios comprometidos, la posibilidad de sobrevida a los 5 años va disminuyendo. Finalmente, en el último estadio, el tumor ya ha provocado metástasis a distancia, como por ejemplo en hígado y en hueso.
Nuevamente vemos la importancia del diagnostico precoz: nuestra meta debe ser, sin ninguna duda, la detección en los estadios iniciales, donde la posibilidad de curación total aumenta en forma significativa.
¿ENTONCES, HAY POSIBILIDAD DE DIAGNOSTICAR EL TUMOR EN SUS ESTADIOS INICIALES?
Por supuesto que si, y ese es el mayor desafío de Fundaprev Argentina. A medida que vamos progresando en la investigación en medicina, los métodos diagnósticos van siendo más sensibles y las posibilidades de diagnosticar un cáncer en sus estadios iniciales, cuando aun no ha producido síntomas, aumentan progresivamente.
Para definir el método que se utiliza para tender al diagnostico precoz, se utiliza la palabra “rastreo”. Rastreo significa “búsqueda”. Vale decir, significa realizar la búsqueda en individuos que no tienen síntoma alguno.
La mayor parte de los adenocarcinomas de colon (el 93%), provienen de un pólipo adenomatoso. Un pólipo de 1 cm tarda aproximadamente 7 años en malignizarse. O sea que tenemos tiempo de detectarlo antes de que se produzca el primer estadio del cáncer, con los métodos adecuados.
Una vez declarado, el cáncer tarda en pasar por el primer estadio, donde todavía es curable en teoría, dos años. Y en dos años mas, se hará invasor localmente, o sea, pasara al tercer estadio o grado de desarrollo, donde ya habrá dado compromiso en los ganglios adyacentes al recto o al colon. Es aquí donde comienza a presentar síntomas. Cuando no realizamos el rastreo, no detectamos al tumor en sus estadios iniciales y los pacientes vendrán a la consulta con cáncer ya localmente invasor, regionalmente invasor o con metástasis a distancia. Y recordemos que, a medida que avanza el tamaño o grado de invasión del tumor, la probabilidad de cura disminuye.
Quiere decir que, dado que el adenocarcinoma de colon o recto proviene la mayoría de las veces de una lesión premaligna (pólipo adenomatoso) y que tarda años en hacerse invasor, es potencialmente rastreable y tratable precozmente en individuos asintomáticos.
¿CUÁLES SON LOS MÉTODOS DE RASTREO QUE SE UTILIZAN?
La detección de sangre oculta en materia fecal, es el método más simple y menos molesto para los pacientes. El tumor o pólipo, por traumatismos que sufre o porque se ulcera, sangra. Es esta sangre, que no es visible al ojo humano, la que se detecta en la materia fecal. La sangre oculta en materia fecal (SOMF), se realiza en forma anual a partir de los 50 años en la población general (aquella población que no tiene riesgo aumentado). No solamente debemos realizar el rastreo en los pacientes que tienen riesgo aumentado de padecer cáncer de colon, ya que la mayoría de los canceres de colon se dan en pacientes que no lo tienen.
La rectosigmoideoscopia, se realiza con un equipo con un tubo parecido a la de la colonoscopía, pero tiene un alcance máximo hasta 60 cm, según el equipo que se utilize. Vale decir, puede detectar pólipos desde la zona anal hasta 60 cm por encima. Puede detectar un 75% de los pólipos y un 40-65% de los canceres colorectales. Su especificidad es cercana al 95%.
La colonoscopía es igualmente un tubo flexible que se introduce a través del ano, pero es mucho mas largo y llega a ver todo el intestino, hasta el ciego. Puede detectar el 95% de los pólipos presentes, de modo que es un método altamente sensible.
El colon por enema, es un estudio radiológico en el cual se le da a tomar al paciente una sustancia radio opaca que tiñe todo el colon y posteriormente se realiza una radiografía del abdomen. Es un tipo de “radiología con contraste”. Detecta el 80-95% de los canceres y es altamente especifico.
Cuando hablamos de detección precoz, tenemos que tener en cuenta que lo que buscamos detectar es el pólipo, el cual es la lesión premaligna. Pero no todos los pólipos se malignizan. Solo el 40% de ellos lo hace. Los pólipos que tienen tendencia a malignizar son los de tipo adenomatoso. Los pólipos hiperplásicos no son considerados como lesiones premalignas. De modo que, encontrar un pólipo no necesariamente indica que sea premaligno. Sin embargo, una vez detectado el pólipo hay que hacer un seguimiento del paciente a lo largo del tiempo porque siempre hay posibilidad de que se presente otro pólipo.
Trabajos realizados han demostrado que el rastreo de cáncer de colon disminuye la mortalidad por esta enfermedad. El rastreo anual con sangre oculta en materia fecal es un método efectivo al día de hoy para la detección precoz. La colonoscopía es el más sensible de todos los métodos, pero tiene sus complicaciones y hay que tener precaución para indicarlo. La suma de la rectosigmoideoscopia mas el colon por enema, tienen la misma sensibilidad que la colonoscopía sola.
El rastreo del cáncer de colon y recto debe ser incluido dentro del examen periódico de salud anual. En Fundaprev, se recomienda y se indica en forma sistemática en todos los pacientes a partir de los 50 años, según recomendaciones nacionales e internacionales. En los pacientes que tienen mayor riesgo por sus antecedentes personales o familiares, el método de rastreo se hace mas profundo, y se determina en cada caso en particular, como se explica en el próximo párrafo.
¿CÓMO INDICAMOS LOS MÉTODOS DE RASTREO?
A los pacientes que tienen sangre oculta en materia fecal positiva se les debe realizar colonoscopía. Si esta no fuera factible, la alternativa es la rectosigmoideoscopia mas el colon por enema con doble contraste. El hallazgo de un pólipo durante el rastreo obliga a extraerlo y determinar su histología para decidir la estrategia de seguimiento.
A los pacientes con un familiar de primer grado con cáncer colorectal se les realiza el rastreo antes de los 50 años (10 años antes de la edad del diagnóstico en el familiar).
Los pacientes que tienen muy alto riesgo ya sea por antecedentes familiares de poliposis familiar, colitis ulcerosa de más de 10 años de evolución, antecedentes personales de pólipos adenomatosos o de cáncer colorectal deben ser seguidos mediante colonoscopía periódica por el especialista.
En los pacientes que no tienen riesgo aumentado (porque no tienen ningún antecedente como factor de riesgo), se recomienda sangre oculta en materia fecal a partir de los 50 años, cada 3 a 5 años. Lo ideal seria realizar, entre los 50 y 70 años, rectosigmoideoscopia flexible más colon por enema, o colonoscopía cada 10 años. Pero también se puede ofrecer sangre oculta en materia fecal a los pacientes que no acepten estas intervenciones.
Es importante destacar que si el rastreo sólo se realiza en pacientes de alto riesgo, beneficiaremos sólo a esa población, pero debemos recordar que el 75% de los CCR aparecen en individuos con riesgo habitual, con lo cual desde el punto de vista de la salud pública esta estrategia alto impacto.
¿CUÁL ES LA CONDUCTA QUE SE TOMA ANTE LA DETECCIÓN DE UN PÓLIPO DURANTE EL RASTREO?
La mayoría de los pólipos son del tipo hiperplásico, y no tienen posibilidad de malignización. Son el 90%. Estos pólipos no requieren tratamiento ni vigilancia, ya que nunca se malignizan.
El 10% restante son los pólipos de tipo adenomatoso, que tienen un riesgo de malignizar de hasta un 70% (70 de cada 100 serán en algún momento, cánceres). A los pacientes a los que se les encuentre un pólipo adenomatoso mayor de 0.5 mm deberá realizársele una colonoscopía para extraer el pólipo y buscar otros. La decisión de realizar colonoscopía a pacientes con pólipos adenomatosos menores de 0.5 mm debe ser analizada en cada caso en particular.
A los pacientes a los que se les extrajo un pólipo adenomatoso único se les deberá realizar una colonoscopía a los tres años, y si este estudio es normal, la vigilancia puede realizarse cada 5 años. El paciente a quien se le extrae un pólipo adenomatoso mayor de 2 cm debe recibir colonoscopía en 3 a 6 meses para evaluar si la resección fue completa. Si hay pólipo residual, debe resecarse y controlarse luego de 3 a 6 meses. Si la resección no puede completarse con 2 intentos debe derivarse para cirugía.
Ante el hallazgo de un pólipo maligno, que se ha extirpado por colonoscopía, podrá indicarse cirugía posterior si no hubo posibilidad de resecarlo en forma completa, o si el grado de desarrollo implica compromiso ganglionar local o regional.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORECTAL
Una vez detectado el cáncer, la cirugía es la modalidad de tratamiento por excelencia con fines curativos.
Cuando el estadio es avanzado y hay evidencias de compromiso ganglionar por fuera del recto, se indica quimioterapia adyuvante.
La radioterapia es el otro método utilizado, indicado según el grado de tamaño del tumor y de invasión local o regional.
CONCLUSIÓN FINAL: HACIA EL DIAGNOSTICO PRECOZ
Debemos imaginar al cáncer de colon como un largo proceso que comienza en un pólipo menor de 5 mm, y que tarda casi 10 años en malignizarse y hacerse invasor. De modo que durante estos diez años, tenemos tiempo de detectarlo en forma precoz para aumentar la probabilidad de la curación total.
El método ideal es la endoscopia (colonoscopía – rectosigmoideoscopia) y el colon por enema, pero desgraciadamente tienen complicaciones y su indicación debe ser cuidadosamente estudiada por el medico. Además los pacientes se sienten molestos con estos métodos, lo cual es comprensible, ya que no son totalmente inocuos.
La sangre oculta en materia fecal demostró ser el único método inocuo disponible hasta el momento, por lo cual realizarla una vez por año a partir de los 50 años es una buena estrategia de detección precoz hasta el momento, en los pacientes que tienen riesgo habitual de cáncer de colon.
En aquellos que tienen riesgo muy elevado por tener algunos de los factores que comentamos, parecería que la sangre oculta no es suficiente, y en este caso tiene mas rédito realizar métodos endoscópicos a los fines de lograr la detección precoz del cáncer y aspirar a tratarlo en un estadio en que sea curable.
En Fundaprev Argentina, lo más importante es llegar antes que el síntoma. Y deseamos que nuestros afiliados entiendan este concepto. Estamos totalmente convencidos de que la educación es la herramienta más importante para la prevención, para aspirar a la mejor calidad de vida posible.
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