HIPERURICEMIA (ÁCIDO ÚRICO)

El ácido úrico es un producto de desecho que se encuentra circulando en la sangre. Es el producto final (desecho) del metabolismo de las proteínas (purinas). Su exceso en sangre produce la gota, cálculos renales, nefropatía aguda (enfermedad renal), y últimamente se ha propuesto que podría ser un factor de riesgo cardiovascular y de hipertensión arterial.

Las purinas son metabolizadas en el hígado por varias enzimas, produciendo finalmente el ácido úrico. De modo que, el ácido úrico se produce en el hígado y circula por la sangre en forma de "urato monosódico", y es eliminado por la orina y por la bilis - terminado finalmente en el intestino (heces).

El ácido úrico presente en nuestro torrente sanguíneo, puede ser producido por nuestro propio organismo o puede provenir de los alimentos (proteínas - purinas).

Cuando hay un aumento en su producción, un exceso en la ingesta por los alimentos, o una disminución de su eliminación por orina, sus niveles en sangre aumentan y se va depositando en los tejidos, como las articulaciones, el riñón, la piel, produciendo diversas enfermedades.  

QUE ENFERMEDADES PUEDE PRODUCIR

Si se deposita en las articulaciones, producirá la gota (artritis). En este caso, se sabe que, ante la crisis de gota aguda, primero deberemos administrar antiinflamatorios y posteriormente, una vez superada la crisis aguda, reduciremos los niveles de acido úrico en sangre con dieta y medicación.

Si se deposita en el riñón producirá la enfermedad renal (nefropatía por ácido úrico). Es bastante clara la nefropatía que se produce en los tratamientos quimoterápicos en las enfermedades hematológicas malignas. Al administrarse la quimioterapia, la destrucción masiva de las células genera un nivel de acido úrico muy elevado y su deposito en el riñón produce una insuficiencia renal aguda que puede recibir tratamiento especifico y efectivo, pero lo ideal es tomar las medidas pertinentes para que esta situación no ocurra.

Si se deposita en la piel, producirá los "tofos" adyacentes a las grandes articulaciones. Los tofos son "tumoraciones" o acúmulos de cristales de acido úrico, y se producen luego de muchos años de elevación del acido úrico que no recibió tratamiento. Al administrar medicación para reducir los niveles de acido úrico, los "tofos" van desapareciendo, sin dejar secuelas.

Últimamente, se ha relacionado la hiperuricemia como factor de riesgo cardiovascular. Según esta teoría, niveles elevados de acido úrico en sangre en pacientes asintomáticos, podrían ser responsables de hipertensión arterial futura y de aumento de incidencia de enfermedad coronaria. Esta suposición aun no esta debidamente demostrada, y requerirá mayor tiempo de análisis y evidencia para iniciar tratamiento temprano en estos casos.

LOS VALORES NORMALES

Habitualmente solicitamos dosaje de ácido úrico en sangre en el examen preventivo anual, e inmediatamente surge la pregunta: cuales son los valores aceptables?

La concentración plasmática varia en función de la edad y sexo. En los niños, se acepta una concentración de 3.0 a 4.0 mg/dl.

Podemos decir que los niveles habituales en sangre son de 5.0 a 5.5 mg/dl, siendo el máximo aceptado en la mujer premenopáusica es de 6.0 mg/dl, y en el hombre y en la mujer postmenopáusica es de 7.0 mg/dl. Por encima de dichos niveles, comenzaría a producirse su precipitación en los tejidos, con la producción consecuente de las enfermedades que se enunciaron arriba.

Podemos decir que el nivel en sangre que implica riesgo, es de 9 mg/dl o mayor. Recién por encima de este nivel, estaría indicado el tratamiento farmacológico.

Para aquellos pacientes que tienen entre 7.0 y 9.0 mg/dl, estaría indicada solo la dieta, en el caso de que no tengan síntomas, y el tratamiento farmacológico, en el caso de ser sintomáticos.

En estudio se halla la posibilidad de que los niveles entre 5.0 y 7.0, que hoy en día son considerados como totalmente normales, en un futuro puedan ser considerados como factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares (infarto - hipertensión arterial). 

El dosaje de ácido úrico en sangre anual puede ser solicitado en cualquier paciente, pero debe ser especialmente controlado en los pacientes que tienen antecedentes de gota, obesos, hipertensos, diabéticos y en aquellos que padecen hipercolesterolemia.

COMO SE ESTUDIA EL ÁCIDO ÚRICO

Los niveles de ácido úrico en sangre, se conocen con un simple análisis, que habitualmente se incluye en el examen preventivo anual.

Cuando los niveles en sangre son elevados por encima de los valores aceptados, se realiza un dosaje de ácido úrico en orina de 24 horas, a los fines de conocer si el aumento en sangre se debe a que nuestro riñón no esta eliminando correctamente el ácido úrico. Cuando el dosaje de ácido úrico en orina de 24 horas es menor a 800 mg, se supone que esta disminuida la eliminación renal de ácido úrico. Cuando ese nivel es superior a 800 mg, se supone que se debe a un aumento de la producción o un aumento de purinas en los alimentos.

Para hacer la ultima distinción, se puede ordenar el dosaje de ácido úrico en sangre luego de cinco (5) días de dieta sin purinas. Si el nivel se normaliza, se supone que el aumento en sangre se debe solo a la ingestión por los alimentos, y puede ser corregido solamente por dieta.

Ambos estudios son engorrosos, en general, para los pacientes, y muchas veces son innecesarios. Habitualmente, ante una elevación del ácido úrico en sangre, directamente se prescribe la dieta y se realiza un control a los treinta días. En el caso de que normalice, y los niveles en sangre sean riesgosos (ver antes), directamente se indica tratamiento farmacológico y se inicia el seguimiento del paciente.

LA GOTA: COMPROMISO DE UNA ARTICULACIÓN

La gota es una artritis (inflamación de una articulación), que se produce por deposito de ácido úrico en los tejidos articulares. Los mas propensos a padecerla son los hombres y las mujeres postmenopáusicas (95% de los pacientes gotosos).

La primera articulación metatarso falángica (articulación del "dedo gordo del pie") es la mas característicamente afectada. La afección de esta articulación se llama "Podagra". Se produce una inflamación muy intensa, especialmente dolorosa y de instalación brusca. El dolor es tan fuerte que el paciente no puede tolerar las sabanas al acostarse. En general, se produce luego de una ingesta de alimentos ricos en purinas, como por ejemplo, un asado con vino. El brusco ingreso de purinas al organismo, en un paciente que ya estaba predispuesto previamente, hace que se produzca un deposito brusco de ácido úrico en la articulación y se produce una reacción inflamatoria importante en la misma, que es la responsable de la artritis y del dolor tan intenso. En este caso, se debe concurrir a la consulta medica. Lo aceptado es comenzar con antiinflamatorios para aplacar la inflamación articular y el dolor. Si no hubiera respuesta al tratamiento luego de 48 horas, se podrá intentar la administración de colchicina (antiinflamatorio especifico para la gota), y si no hubiera respuesta con esta medicación, se podrá recurrir al tratamiento con corticoides. En este caso, no se intentara la reducción de ácido úrico en sangre hasta que se resuelva la artritis, porque esto puede producir agravación de la misma.

Además de la mencionada articulación, cualquier articulación puede ser afectada, en especial, las grandes articulaciones. 

AFECCIÓN DEL RIÑÓN

Antiguamente, gran parte de los pacientes que padecían gota, también tenían compromiso del riñón (enfermedad renal). Por este hecho se hablaba de la "nefropatía gotosa", y se decía que era producida por el aumento de ácido úrico y su deposito en el riñón.

Hoy en día, este criterio esta discutido. Se vio que, en los riñones de esos pacientes, había alteraciones similares a las que se encuentran en el deterioro del riñón por arteriosclerosis. Por esta razón, se tiende a pensar que la enfermedad renal no era producida por el ácido úrico, sino por el compromiso arterial del riñón (arteriosclerosis), que casualmente coexistía con la gota. Sin embargo, en el riñón del paciente gotoso se hallan cristales de ácido úrico rodeados de una reacción inflamatoria intensa que produce alteración del funcionamiento renal.

Hay una situación que puede producir Insuficiencia Renal Aguda Reversible: es el deposito brusco de cristales de ácido úrico en los túbulos renales, produciendo la obstrucción al flujo de orina. Se da en la quimioterapia por tumores malignos, o en las enfermedades malignas de la sangre, ambas situaciones en la que hay una importante destrucción celular en el organismo. Esta situación es tratable y reversible si es detectada a tiempo.

SÍNDROME METABÓLICO

En los últimos años, ha tomado vigencia el termino "síndrome metabólico". Este termino expresa una condición en la que el ácido úrico elevado se acompaña de otros signos: obesidad abdominal con adiposidad en las vísceras; intolerancia a la glucosa (prediabetes) por resistencia a la insulina con aumento de los niveles de insulina en sangre en ayunas; aumento del colesterol LDL y colesterol total, con disminución del colesterol HDL;  aumento de los triglicéridos en sangre.

Este síndrome se halla fuertemente asociado a aumento del riesgo cardiovascular, y debe ser tratado en un capitulo aparte. Su tratamiento comienza fundamentalmente por el estudio del paciente - que habitualmente presenta resistencia a la insulina - y definir un plan de reducción de peso corporal, lo cual corrige toda la situación de alteración metabólica. Habitualmente, se controlan especialmente los factores asociados como la diabetes, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. Hoy en día proponemos la corrección de la resistencia a la insulina - que seria una causa de la obesidad - con una droga utilizada en los pacientes diabéticos: la metformina.

CUANDO INDICAR TRATAMIENTO

EL CONCEPTO DE LA "HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA"

La mayoría de las personas con ácido úrico elevado nunca desarrollan gota y no esta indicado el tratamiento preventivo. Tampoco desarrollan enfermedad renal aquellos pacientes que no padecen gota, y la disfunción renal no es producida por la hiperuricemia asintomática.

El tratamiento farmacológico (con medicamentos), debe ser indicado en todos aquellos pacientes que padecen síntomas, sin discusión, independientemente del valor del nivel de ácido úrico en sangre: que padecen gota, cálculos renales, tofos, o síndrome metabólico.

Es discutible si, aquellos pacientes que no padecen síntomas, deben ser tratados farmacológicamente cuando los niveles de ácido úrico son iguales o mayores a 9.0 mg/dl, ya que el tratamiento con medicamentos tiene ciertos riesgos y no hay seguridad si realmente previene la enfermedad renal, la gota, la hipertensión arterial y los cálculos renales. Vale decir, en aquellos pacientes que no padecen síntomas, es discutido si deben recibir tratamiento, salvo que sus niveles de ácido úrico sean superiores a 10.0 mg/dl, en los cuales hay que evaluar los otros factores de riesgo que presenta el paciente.

Hoy se podría aceptar el criterio de que, en aquellos pacientes que no padecen síntomas, estaría indicado el tratamiento farmacológico solo cuando el nivel de ácido úrico en sangre es superior a 10 mg/dl, porque esto indicaría que el riesgo de padecer gota o enfermedad renal, es mayor que el riesgo que podría implicar el tratamiento. También estaría indicado en pacientes que son sometidos a tratamiento citostático (quimioterapia) por tumores malignos.

El tratamiento farmacológico estaría indicado cuando: hayan fracasado otras medidas no farmacológicas; no sea posible sustituir el diurético por otra medicación; cuando se considere que el riesgo de artritis gotosa o de cálculos renales es superior a los inconvenientes eventuales producidos por la medicación.

¿COMO PODEMOS REALIZAR PREVENCIÓN?

Hay situaciones relacionadas con el aumento de ácido úrico en sangre, que puedo corregir sin medicación, a saber:

	Dieta (ingestión de alimentos ricos en purinas): hay que disminuir, en aquellos pacientes que tienen ácido úrico elevado, la cantidad de purinas que ingresan por los alimentos. Aproximadamente el 10% del ácido úrico sanguíneo, proviene de los alimentos. La dieta estará indicada siempre en aquellos pacientes que tienen niveles sanguíneos entre 7 y 10 y no padecen síntomas. Mas abajo detallamos aspectos de los alimentos que deben ser evitados en estos casos.
	Diuréticos: los diuréticos disminuyen la eliminación de ácido úrico por riñón. En aquellos pacientes que tengan ácido úrico elevado, debe intentarse reemplazarlos por otra medicación (en lo posible).Al suspender el diurético, el nivel de ácido úrico descenderá ya que aumentara su eliminación por la orina.
	Obesidad: el descenso de peso, de por si, reduce los niveles de ácido úrico en sangre.
	ingestión de cerveza y productos alcohólicos: producen un aumento en la producción de ácido úrico, y disminución de su eliminación por orina.
	Hipercolesterolemia y arterioesclerosis: estas condiciones pueden producir déficit de oxigeno en los tejidos (por falta de irrigación sanguínea), produciendo aumento del ácido úrico. La corrección del colesterol sanguíneo puede contribuir a disminuir el tenor de ácido úrico en sangre.
	Quimioterapia o síndromes proliferativos: la quimioterapia por un tumor maligno, destruye células en forma masiva y el brusco ingreso a la sangre de la destrucción de proteínas, produce un aumento brusco del tenor de ácido úrico en sangre. Lo mismo ocurre con enfermedades malignas de la sangre, que tienen alto grado de proliferación celular (por ejemplo leucemias). En estos casos, se realiza la prescripción de medicación para prevenir las complicaciones.

En todos estos casos, de habla de "hiperuricemia secundaria" y el nivel de ácido úrico en sangre puede ser normalizado con la corrección del factor que lo produce.

En caso de no haber un factor directamente responsable del aumento de los niveles, la hiperuricemia se considerara como "hiperuricemia primaria" y estará probablemente indicado el tratamiento farmacológico.

¿CUALES SON LOS FÁRMACOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR?

El fármaco mas utilizado en el tratamiento del ácido úrico, es el allopurinol. Este fármaco disminuye la producción de ácido úrico por parte del organismo, y estaría indicado cuando la hiperuricemia se debe a sobreproducción, o cuando no puede aumentarse la eliminación por orina. Al comenzar el tratamiento, se debe ingerir mucho liquido, para evitar la producción de cálculos renales. Se comienza con una dosis baja, habitualmente 100 mg día en una única toma, para evitar las reacciones de hipersensibilidad que puede producir. Posteriormente, si no produce estas reacciones, se va aumentado la dosis en caso de ser necesario, hasta llegar a una dosis de 300 mg por día en una única toma.

LA DIETA DEL ÁCIDO ÚRICO

Es importante conocer cuales son los alimentos que deben ser evitados al iniciar la dieta, por poseer alto contenido de purinas, que son precursoras del ácido úrico. Estos alimentos son:

ALIMENTOS PROHIBIDOS PARA PACIENTES CON GOTA (RICOS EN PURINAS)

	Riñón, corazón, mollejas, hígado
	Anchoas, sardinas
	Carne vacuna
	Aves
	Alcohol y cerveza (especialmente aumentan la producción y disminuyen su eliminación)
	Mariscos
	Legumbres, espárragos, tomate, coliflor, brócoli, espinacas, perejil
	Champiñones

ALIMENTOS ACONSEJADOS PARA PACIENTE CON GOTA (SIN PURINAS)

	Leche y derivados
	Huevos
	Cereales, pastas y patatas
	Frutas y hortalizas no nombradas en el punto anterior

**Tabla extraída de TubuenaSalud.com  -  (Ver)

GOTA EN LOS NIÑOS

Como ya dijimos, la gota es la afección de una articulación (artritis) producida por el deposito de ácido úrico en ella. Habitualmente, pensamos que solo los adultos pueden sufrir gota y tener ácido úrico elevado. Y también los niños pueden padecer esta enfermedad, producida por defectos genéticos (congénitos). El nivel normal de ácido úrico en sangre en niños es de 3 a 5 mg/dl.

Los niños pueden presentar deficiencia de dos enzimas que intervienen en el metabolismo de las purinas, produciéndose una elevación del ácido úrico en sangre. Una de estas enzimas es la HGPRT (hipoxantina guanina fosfo ribosil transferasa), cuyo déficit produce un aumento de síntesis de purinas por el organismo, lo cual se traduce a su vez en un aumento del ácido úrico. El niño presenta, además de la gota y tofos, alteraciones neurológicas importantes, como retraso mental, automutilación, trastornos del habla (disartria) y movimientos anormales (coreoatetosis), litiasis renal y nefropatía por ácido úrico. Las alteraciones neurológicas importantes se deben a que la enzima, normalmente, se localiza en alta proporción en el cerebro y sustancia blanca - ganglios de la base. Para hacer el diagnostico, se solicita un dosaje de esta enzima en glóbulos rojos lisados. La enzima no se produce porque hay una alteración en el gen que se encarga de ello. Esta enfermedad se llama "Síndrome de Lesch-Nyhan" - si la deficiencia de la enzima es parcial - y "Síndrome de Kelley Seegmiller", si la deficiencia de la enzima es completa.

Otra enfermedad es la enfermedad por deposito de glicógeno en el hígado, producida por la falta de la enzima GLUCOSA 6 FOSFATASA. Esta deficiencia también produce aumento del ácido úrico en sangre, Se presenta, clínicamente, con aumento del tamaño del hígado (hepatomegalia) con episodios repetitivos de hipoglucemias (disminución brusca del azúcar en la sangre). El niño tiene "cara de muñeco" y un abdomen prominente, por el deposito de glicógeno anormal. Además, presenta aumento del colesterol en sangre y triglicéridos.

La tercera alteración, que se produce en los adolescentes, es la GOTA FAMILIAR JUVENIL, en la que el riñón no elimina el ácido úrico - por causas todavía desconocidas -. Estos adolescentes tienen rápida alteración de la función del riñón, con gota y sin alteraciones neurológicas.

El diagnostico precoz de la hiperuricemia en los niños puede permitir el tratamiento precoz de la hiperuricemia y, en algunos casos, evitar o limitar la progresión del compromiso neurológico. Es importante, entonces, que la población general conozca estos conceptos someramente, para ayudarnos a detectar casos en niños y orientar su rápido estudio y tratamiento. Nuevamente llegamos a uno de los conceptos preventivos fundamentales para Fundaprev: la prevención, es una tarea de todos.

CONCLUSIÓN

El aumento del acido úrico siempre fue relacionado a la gota y a la enfermedad renal. Últimamente, se lo esta relacionando con la enfermedad cardiovascular, pero este concepto todavía esta en estudio. Podría ser causa de hipertensión y contribuir como factor de riesgo en enfermedad coronaria.

La relación con la gota sigue estando vigente, y cuando un paciente sufre una crisis de gota aguda, se sabe que primero hay que administrar antiinflamatorios y luego de pasada la crisis aguda, reducir los niveles de acido úrico circulantes con dieta y medicación.

Lo que actualmente se halla en estudio, es si los niveles de acido úrico elevados en un paciente totalmente asintomáticos, deben ser considerados y tratados.

El estudio del tratamiento de la "hiperuricemia asintomática", es un campo de desarrollo en el terreno de la medicina preventiva. De confirmarse, estaríamos en condiciones de sumar un factor mas a la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

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